海南杏林不孕不育的不孕症诊断治疗中常见问题解析

全人群全生命周期健康关怀,人的一生，从配子发生成熟准备怀孕，受精-胚胎发育-分娩-儿童-青春-成年-更年-老年，每个阶段有不同的健康问题和影响因素研究人一生的健康问题应当采用加上时间轴的纵向四维分析Longitudinal Analysis，必须注意前一阶段对后续发育阶段的影响整合性贯穿生命全程的健康关怀，前瞻性的有效健康干预，健康教育，健康促进，健康管理,妊娠必备条件四大因素,成熟优质的精子、卵子的产生和排出精子、卵子结合产生优质的受精卵受精卵的正常运输（输卵管通畅）同步正常的子宫内膜,我国生殖健康现状,人口增长：2016年出生1840万，年人流900万人口素质：每年80-100万出生缺陷不孕不育：12%左右，5000万对男女出生性别比：110-115:100，3000万男光棍人口老龄化：60岁16%，2.2亿，养老问题生殖系统肿瘤发病率增加：乳腺，宫颈，前列腺RTIs/STDs/HIV蔓延，AIDS 653680例环境及生活方式影响生殖健康及成年人健康失独家庭独生子女家庭丧子之痛令人深思计划生育：独生子女二孩政策开放,ART服务资源现状,开展各类辅助生殖技术的医疗机构数量技术项目机构数量夫精人工授精技术449供精人工授精技术60体外受精-胚胎移植技术327卵胞浆内单精子显微注射技术327植入前胚胎遗传学诊断技术40人类精子库23随着二孩政策的放开，开展辅助生殖技术的医疗机构数量越来越多，生殖医生更应该严格把握ART助孕指征，防止技术滥用！,不孕症的诊治,不孕症已成为除肿瘤、心血管疾病外威胁人类生殖健康的第三大疾病！警惕不孕症诊疗过程中的常见误区且行且谨慎,不孕症诊断治疗中常见问题解析,不孕症的常见误区输卵管常见误区子宫因素常见误区促排卵常见误区卵巢储备功能评估常见误区男方因素常见误区复发性流产常见误区IVF常见误区高龄不孕女性应对策略妇科常见疾病的生殖处理我中心情况及数据,输卵管检查常见误区,输卵管通液术副作用小，是最佳的输卵管检查方式传统的输卵管通液术副作用小，但准确度不佳，建议采用子宫输卵管碘油造影、B超下子宫输卵管造影及宫腔镜下输卵管插管,输卵管治疗常见误区,导丝介入术治疗输卵管问题痛苦小，效果好导丝介入需慎重，应根据梗阻部位、面积及梗阻时间全面综合评估输卵管通畅程度不佳，行中医治疗或理疗效果更佳对于部分输卵管炎症患者，经期消炎治疗、中医理疗或有效果，但要注意避免盆腔感染输卵管通而不畅或不通暢时，多次输卵管通液可治疗输卵管不可反复通液治疗,输卵管性不孕,输卵管性不孕注意问题输卵管积液者，不可盲目行手术治疗输卵管通畅 输卵管功能良好输卵管性不孕者，应结合年龄，试孕半年至一年；年龄偏大且合并其他不孕因素者，尽早IVF助孕,子宫因素,子宫形态,子宫因素,子宫内膜,子宫因素,子宫内膜容受性子宫内膜接受胚胎的能力，与多种因素相关子宫内膜与胚胎的同步性分泌期子宫内膜存在着床窗口期，即种植窗只有子宫内膜与胚胎达到同步，才能使胚胎更好地着床子宫因素,促排卵常见误区,促排卵治疗中应注意的问题为求多胎而促排卵Gn用量及Gn时间密切监测卵泡发育数量促排卵常见误区15警惕促排卵过程中并发症OHSS多胎妊娠（医源性）,子宫因素常见误区,内膜厚度：移植时内膜不是越厚越好子宫肌瘤：一般较小的肌瘤无需手术宫腔积液：根据积液程度，必要时可延长内膜替代时间子宫内膜息肉：根据息肉大小及位置决定是否行宫腔镜手术治疗流产：尤其是年轻女性切忌反复流产，“流”下病根子宫畸形：并非全部需要手术,促排卵常见误区,促排卵治疗中应注意的问题为求多胎而促排卵Gn用量及Gn时间密切监测卵泡发育数量促排卵常见误区15警惕促排卵过程中并发症OHSS多胎妊娠（医源性） 密切监测，及时处理,促排卵常见误区,促排卵会引起卵巢功能早衰，女性提前衰老？促排卵所致的卵子增多是将闭锁的卵泡转变成优势卵泡，而不是使以后的卵泡提前成熟，故不会引起卵巢早衰成熟卵泡形成过多可能会引起卵巢过度刺激综合征，故促排卵要采取控制性促排卵方案，获得最佳获卵数,卵巢储备功能评估常见误区,多个指标综合评估，动态观察，不可凭借单一因素评估年龄、病史、症状、体征、月经周期B超监测AFC性激素检查（基础期、卵泡期、黄体期）AMH（1.0ng/ml提示卵巢反应不良）抑制素B（D345pg/ml，D5 80pg/ml提示卵巢反应不良）基础体温测定、阴超等监测卵泡发育及排卵腹腔镜检查、内膜活检、CC激发试验,复发性流产常见误区,误区一忽略复发性流产与卵子、精子质量的关系误区二忽略不良生活习惯的影响误区三忽略环境因素对复发性流产的作用吸烟、饮酒、熬夜等不良生活习惯均是复发性流产的促成因素大部分复发性流产由于胚胎异常所致，而胚胎质量与卵子及精子质量密切相关不良职业环境及放射有害物质接触史均可导致复发性流产的发生,男方因素常见误区,精液分析需注意的几个问题因就诊医院而异，建议患者到正规医院就诊因禁欲时间而异，建议男性检查前2-7天内禁房受生活习惯、环境、心理等因素的影响，建议改正不良工作生活习惯、降低焦虑情绪不能仅靠一次检查结果，应综合评判不育原因,试管婴儿常见误区,试管婴儿助孕成功率并非为100%试管婴儿不可以选择男女双胎并非是试管婴儿的最佳选择目标：单活胎试管婴儿助孕过程中反复促排不会加速卵巢衰老试管婴儿助孕过程中反复阴超+性激素检查意义重大试管婴儿并不能避免反复流产,男方因素常见误区无精子症,梗阻性无精症(OA)治疗：手术治疗PESA/TESA显微外科手术,非梗阻性无精子症(NOA)治疗：药物手术治疗穿刺后ICSI显微外科手术AID男方因素常见误区20无精子症患者不要轻言供精,不孕症诊断治疗中常见问题解析,不孕症的常见误区输卵管常见误区子宫因素常见误区促排卵常见误区卵巢储备功能评估常见误区男方因素常见误区复发性流产常见误区IVF常见误区高龄不孕女性应对策略妇科常见疾病的生殖处理,试管婴儿常见误区,试管婴儿移植术后过度保胎治疗并无益于胎儿发育试管婴儿移植术后阴道出血并不一定意味着流产生化妊娠不能定义为流产妊娠期间孕酮水平降低，补充大量雌激素亦无益试管婴儿出生的宝宝出生缺陷发生率较自然妊娠者并不升高试管婴儿技术并不导致子代生育力下降,普遍二孩政策,2015年10月29日党的十八届五中全会允许实行普遍二孩政策，政策规定：坚持计划生育的基本国策，完善人口发展战略，全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化行动,全面放开二孩政策后的挑战,目标人群9000万，有生育意愿约28%不孕不育高龄产妇、高危妊娠首次剖宫产疤痕破裂产科及新生儿和儿科医生配置儿童护理和教育资源,二孩政策带来的生育高峰,高龄女性生育问题,生育能力下降合并症增多妊娠期并发症增多胎儿异常风险增加子代健康压力增加建议：采取积极的治疗措施, 尽早建议行 人工授精或体外受精,二孩政策放开以后，如何面对高龄生育高峰？,高龄男性生育问题,高龄男性精液参数变化高龄男性对精子非整倍体及DNA突变的发生风险增高高龄男性精子DNA完整性改变年龄对于男性同样重要！,高龄女性生育力,卵子数量减少：女性出生时卵母细胞数量近100-200万青春期时期下降至30-50万37岁下降至2.5万左右到达平均绝经年龄时（中国女性约49岁）下降至1000左右，直至卵母细胞耗竭出现绝经,高龄女性伴随问题,卵巢低反应（POR）诊断标准满足以下3条中的2条(博洛尼亚标准)高龄(40岁)，或存在卵巢反应不良的其它危险因素前次IVF周期卵巢低反应, 常规方案获卵数 3 个卵巢储备下降：双侧AFC5-7 个或AMH0.5-1.1 g/ml卵巢储备功能减退（DOR）双侧AFC5-7个可预示DOR早卵泡期FSH10IU/L、AMH0.5-1.1g/ml等均可预测卵巢储备功能减退最大刺激后发生两次卵巢低反应的患者可定义为低反应患者,高龄女性伴随问题,卵巢储备功能减退（DOR）双侧AFC5-7个可预示DOR早卵泡期FSH10IU/L、AMH0.5-1.1g/ml等均可预测卵巢储备功能减退,高龄女性生育力,卵子质量下降：随年龄增加，卵泡线粒体自由基活性增强,mtDNA 发生突变，由于缺乏组蛋白的保护，无法自我修复，突变累积mtDNA缺陷导致纺锤体、染色体形成异常，影响受精，引起胚胎发育延迟及停滞高龄女性早期胚胎非整倍体率增加，自然流产率升高,高龄伴随的问题,美国妇产科协会专家2015年共识：年龄35岁妇女如超过6个月试孕失败，应该得到快速的不孕症检查并接受助孕治疗年龄40岁的女性，由于生育力已经接近于衰竭阶段，推荐直接进行IVF助孕治疗高龄伴随的问题,高龄女性生育力评估,评价指标：年龄：23-33岁最佳，随年龄增加，生育力不可逆下降AFC：双侧AFC5-7个预示卵巢储备功能下降AMH：2015年ASRM卵巢储备降低标准为AMH1ng/ml基础FSH：FSH10-20IU/L可预测卵巢储备功能减退基础E2：早卵泡期E2升高是卵巢储备功能明显降低的早期卵巢体积：3cm3(需联合其他指标)可预测卵巢储备减退抑制素B、卵巢基质血流、卵巢刺激试验.,高龄助孕辅助治疗,合理的心理干预DHEA辅酶Q10复合维生素中药针灸、中医理疗等等,目前赠卵面临的问题：,卵源少伦理与法律问题难以避免子代近亲结婚亲子关系及其权利界定,产前筛查及产前诊断金标准,早唐：母体血清学检查（HCG+PAPP-A）或（和）NT检查 时间：妊娠11-14周中唐：母体血清学检测（AFP+HCG+uE3） 时间：妊娠15-20 周无创胎儿染色体非整倍体检测（NIPT）： 母体血胎儿游离DNA检测 妊娠12-27周有创介入性产前诊断：绒毛取材术：妊娠10-12周 羊膜腔穿刺：妊娠16-28周金标准 经皮脐血管穿刺术：妊娠18周后进行,产前筛查及产前诊断,需注意的问题：唐筛结果不是诊断，只是风险的评估（无论早唐、中唐或NIPT），最终确诊仍要靠产前诊断（如羊水穿刺）建议行早孕期联合筛查，正常情况下无需再进行中唐筛查如错过早唐筛查，也可行中唐筛查作为补救措施传统唐筛高风险者，可根据情况选择NIPT或直接羊水穿刺。选择NIPT者如结果显示阳性，仍需行羊水穿刺进行确诊经济条件允许者，可直接行NIPT作为一线筛查方案，但后续仍需配合超声等检测胎儿其他畸形问题双胎NIPT检测较单胎者准确率降低，可能导致假阳性,面对国家全面二孩政策的放开以及日益发展壮大的ART技术，生殖医生何去何从？ART是把双刃剑风险与利益伴行有所为，有所不为且行且谨慎,妇科常见问题的生殖处理,子宫肌瘤：手术处理指征及手