中心静脉拔管指征及并发症

中心静脉导管拔管的处理及并发症,李志恒,中心静脉导管的分类,单腔中心静脉导管双腔中心静脉导管多腔中心静脉导管,双腔静脉导管示意图,拔管指征,中心静脉置管原则上保留两周左右，如需延长使用时间需严密观察保证导管通畅、固定牢固及预防感染。拔管指征的评估每日由主管医师进行，如无继续留置深静脉导管的指征，应立即拔除导管 *导管穿刺点出现硬结、红肿、脓性分泌物且伴有发热 *患者出现高热或寒战高热表现 *出现并发症时 *导管阻塞时,拔管流程,1、从导管远心端到近心端揭去贴膜，防止导管拉出。2、撤管前先用生理盐水冲管（忌肝素冲管），以血管平行的角度并始终保持缓慢、温和、持续的牵引导管，速度以23厘米为宜，不可暴力。如感觉有阻力，停止撤管，热敷2030分钟再撤。3、无菌密闭透明敷料加压覆盖约30min，减少出血；妥善固定好敷料将其留置至少24小时。 4、评估导管的完整性，比较导管的长度与原始置管长度以保证导管全部拔出。5、撤管后的患者或家属应对患者主诉的任何不适及红、肿、热、痛应及时报告。,拔管时患者采取仰卧位或头低脚高位指导患者屏气拔管时动作轻柔、匀速按压方法正确采用无菌密闭式敷料覆盖至少24h拔管后患者应卧床休息30min， 以保持稳定的中心静脉压和胸腔压力拔出后不应立即进行剧烈活动、深大呼吸、剧烈咳嗽对患者进行相关知识宣教,注意事项,中心静脉导管中输液应注意,注意输液速度，避免过快推注药物，以免引起导管前端的摆动。血液制品应尽量避免由中心静脉导管输入。若同时有输血及输液，一般建立外周静脉进行输血治疗。在使用双腔或多腔导管时：侧开口输液。顶端开口的一腔一般为棕色接头，监测中心静脉压，以免导管贴壁影响监测效果。,并发症的预防及护理,导管脱出及移位,置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定。敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。年龄 幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。,置管穿刺处红肿、渗出,如果发现置管穿刺处红肿、渗出，应及时更换敷贴，并报告医生，如果确定是感染，应该及时拔除导管,导管堵塞,导管堵塞,导管未完全堵塞的处理方法： 导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否反折。导管堵塞一般是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。输液不畅时（尚未完全堵塞），应立即注入510ml肝素钠稀释液进行溶栓。 对于沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积，反之亦然。,导管堵塞,导管完全堵塞的处理方法： 对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针栓至89ml刻度以使导管管腔内形成负压，转动三通。使3ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5min后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭3060min，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。用10ml注射器吸约3ml血液，以确定导管通畅，弃去回抽的血液，用充满生理盐水的20ml注射器以“脉冲”方式冲管。在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。,深静脉血栓,患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。确诊之后应及时拔除,血栓形成诱因,CVC中的血栓可能是因为血液在导管内停留时间过长封管技术不严格存在发生血栓的高危疾病拔管时血栓容易脱落导致栓塞,血栓形成诱因,血液在导管内停留时间过长以后即使有肝素抗凝也可能形成血栓，目前我们常用的导管是双腔导管，在一侧长期不用的时间非常容易形成血栓，所以要坚持每天至少用肝素盐水冲洗管道一次，每次必须将管腔内的血液冲干净。另外如果患者血液处于高凝状态，也可能形成血栓，甚至在导管外面形成血栓，这种情况就非常危险，及易脱落造成栓塞。,空气栓塞,因上腔静脉压力较周围静脉压低24mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。拔管后采用无菌密闭式敷料至少覆盖针眼处24h,1、