儿童EB病毒感染疾病的诊断指南

儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则,儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则,EB病毒（Epstain-Barr Virus, EBV）是一双链DNA病毒，属于疱疹病毒科，亚科，人感染EBV后建立终身潜伏感染，人群感染率超过90%。EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关，研究显示全世界受EBV相关肿瘤影响的人口达到1%。在儿童，非肿瘤性EBV感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis, IM），慢性活动性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV）,EBV 相关噬血淋巴组织细胞增生症（Epstein-Barrviurs-related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome, EBV-HLH），后两种疾病是较为严重的EBV感染相关疾病，预后不良。,一、EBV概述,EBV（Epstein Barr yirus, EBV）为疱疹病毒科， 亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培养中发现。EBV在正常人群中感染非常普通，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性。我国20世纪80年代的流行病学研究显示，35岁时，80.7-100%儿童血清EBV阳性转化；在10岁时，100%的儿童血清EBV阳性转化。EBV主要通过唾液传播，也可经输血传染。原发EBV感染时，EBV先是在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染附近的B淋巴细胞，受到感染的B淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染。EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是6岁以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童期、青春期和青年期 ，约50%的原发性感染均表现为IM。一旦感染，EBV在人体B细胞建立潜伏感染，EBV只表达潜伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者将成为终身带毒者；在机体免疫功能下降和某些因素触发下，潜伏的EBV可以被再激活，引起病毒复制及临床疾病。,二、EBV感染的实验室诊断方法,1、EBV特异性抗体检测：原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原（capsid antigen, CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（eary angtigen, EA）抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原（nuclear antigen, NA）抗体产生。抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身。抗EBV-CA-IgM抗体阳性一直是EBV相关性IM的诊断依据。但是，EBV感染的血清反应复杂多样，有的病例抗EBV-CA-IgM产生延迟、有的持续缺失或长时间存在，这给EBV-IM的确诊带来一定难度。 机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随着感染的继续和进展，抗体亲合力升高。因此，低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究报道，90以上的原发性急性EBV感染病人在临床症状出现10天内可检测到抗EBV-CA-IgG低亲合力抗体；在病程30大后，仍有50的病人可以检测到抗EBV-CA-IgG低亲合力抗体。结合抗EBV-NA-IgG阴性和抗EBV-CA-IgG抗体为低亲合力抗体其诊断原发性EBV感染的敏感性和特异性为100。,在CAEBV患者，血清EBV抗体反应异常。1988年Straus提出的CAEBV诊断标准中，抗VCA-IgGl:5120，抗EA-IgG1:640或EBNA-IgG1:2（阴性）。现有研究显示，许多CAEBV腐例，血清EBV抗体不能达到上述标准，2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗体滴度升高为，抗VCA-IgGl:640和抗EA-IgG1:160，同时抗VCA-IgA和（或）EA-IgA阳性。 EBV-HLH可以发生在原发性EBV感染时期和既往EBV感染再激活时期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗体反应呈多种反应类型，要结合病史具体分析。Imashuku报道94例EBV-HLH患者，60例患者血清EBV抗体呈VCA-IgM阴性的既往EBV感染，34例患者为VCA-IgMEADR-IgG阳性的原发感染和既往EBV感染再激活。2、嗜异凝集抗体试验：也称“Monospot”试验。在EBV还未确定为IM的病因之前，1932年引入临床实践诊断IM。当时发现IM患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。该抗体在病程第12周出现，持续约6个月。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80-90，约10的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。小于5岁者，很可能阴性。有报道称50的4岁以下EBV感染IM患者该试验可为阴性。,3、EBV病毒载量检测：EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。 EBV载量检测有多种方法，Real-time PCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。不同的EBV疾病进行Real-time PCR检测时，需要的标本不同。 IM患者不推荐进行EBV载量检测。IM患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸8。 CAEBV患者外周血中EBV载量较潜伏感染个体明显升高。外周血单个核细胞(PBMC)和血浆血清均被用来检测EBV载量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝g DNA，而部分CAEBV患者血浆血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。 EBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。,4、EBERS原位杂交试验：EBV潜伏感染的细胞含有火量的EBERlEBER2（EBERS）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染的细胞含有大约106拷贝EBERS，被认为EBV潜伏感染的最好标志物，因此，原位杂交检测肿瘤细胞中EBERS是诊断肿瘤是否EBV相关的金标准。,三、儿童EBV感染相关疾病的诊断,1、传染性单核细胞增多症(IM) IM是原发性EBV感染所致，典型临床三联征为发热，咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高。IM是一良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。 1.1、临床特点：与西方发达国家IM发病高峰为青少年和年轻成人不同，我国儿童IM发病高峰在学龄前和学龄儿童，但两者的临床表现相似，具体特点如下：（1）发热：约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。（2）咽峡炎： 50有灰白色渗出物，25上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（3）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。（4）脾脏肿大：50的病例可伴脾大，持续23周。(5)肝脏肿大：发生率约1015。（6）皮疹：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50病例可有眼睑水肿。,1.2、诊断指南：西方发达国家应用较多的是1975年Hoaglands提出的标准：（1）临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；（2）外周血淋巴细胞比例50和异型淋巴细胞比例10；（3）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是1030岁的IM病例。我国IM发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例10的病例在学龄前儿童IM中只有41.811，因此，下列诊断标准5更适合在我国儿科临床中应用：（1）下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大：（2）下列3条实验室检查中任一项：抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。嗜异凝集抗体阳性。外周血异型淋巴细胞比例10。同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。,1.3、治疗原则：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主。（1）休息。急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎治疗。（2）在疾病早期，可以考虑使用如下抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦。此类药物通过抑制病毒多聚酶，终止DNA链的延伸。干扰素。在细胞表面与特殊的受体结合，诱导细胞产生一种抗病毒蛋白(AVP)，选择性地阻断宿主细胞。mRNA的传递和蛋白合成，使病毒不能复制。（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）肾上腺糖皮质激素的应用：重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。（5）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后23个月甚至6个月才能剧烈运动。进行腹部体格检查时动作要轻柔。注意处理便秘。IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。,2、慢性活动性EBV感染(CAEBV) 原发感染后EBV进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。少数无明显免疫缺陷的个体，原发EBV感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为IM症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为CAEBV。CAEBV预后较差，部分最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾报道53例儿童慢性活动性EBV感染病例的临床特征，随访的42例患者中，26.2(11/42)在发病后7个月至3年内死亡12。1.1、临床特点：CAEBV的临床表现多种多样，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中可出现严重的合并症，包括HLH、恶性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。1.2、诊断指南：诊断CAEBV可参考如下标准：1、持续或反复发作的传染性单核细胞增多症类似症状和体征：一段来说，下述症状持续3个月以上方可诊断CAEBV，包括发烧、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等，2、EBV病感染及引起组织病理损害的证据：下述标准l条即可诊断CAEBV：(1)血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgGl:640或抗EA-IgGl:160，VCA/EA-IgA阳性：（2）在感染的组织或外周血中检测出EBER-l阳性细胞；（3）外周血PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/g DNA，（4）受累组织中EBV-EBERS原位杂交或EBV-LMPl免疫组化染色阳性：（5）Southern杂交在组织或外周血中检测出EBV-DNA：3、排除目前已知疾病所致的上述临床表现。,1.3、治疗原则：目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。（1）免疫治疗及化疗：（2）造血干细胞移植：（3）抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿糖腺苷；（4）干扰素和细胞因子。可用或干扰素和白介素2等制剂。3、EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBv-HLH) 噬血淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocvtosis, HLH)是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。本病曾经的5年生存率仅22，近年免疫化疗的采用已使该病3年生存率上升至60。HLH分为两种类型：遗传性HLH和继发HLH。遗传性HLH又包括：1）原发HLH又称家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)，通常发生在婴幼儿：2）先天免疫缺陷病相关的HLH，包括X连锁淋巴组织增殖综合征、CMdiak-Higashi综合征、格里塞利综合征2型等。继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。 EBV-HLH是EBV感染诱发的一类HLH，是继发性HLH中最重要的类型，多见于日本及中国等亚洲人群，其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞(LGLs)并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。部分病人存在基因突变，目前证实的相关基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和STXll等13。若证实有相关基因突变，则诊断为家族性HLH。,1.1、临床特点：EBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血。NK细胞淋巴瘤合并EBV-HLH时有对蚊虫过敏史，表现为被蚊子叮咬后持续数天的发烧，皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成，鼻腔淋巴瘤则表现为鼻塞、哐下肿胀等。1.2、诊断指南：EBV-HLH的