产科DIC大出血的麻醉处理

产科DIC大出血的麻醉处理,2017年2月病例讨论,病史简述,患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余，阴道流液45分钟”入院。诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产临产；3、胎儿窘迫。拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107109/L。继续予伤口缝合，并加强子宫收缩。,02:19见会阴伤口继续渗血不止，02:30给予开放双管，输血、抗休克治疗。04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血2000ml，测血压89/51mmHg。心率：108次/分04:37复查血常规示： HGB 66g/L，血小板8410E9/L放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收缩差，测血压81/50mmHg，心率：110次/分，尿量不详，此时估计出血2200ml。此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。,5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手术切口和会阴伤口渗血不止。06:00输注红细胞3U及血浆300ml，并给予去甲肾上腺素维持血压在90130/5070mmHg,心率65-100次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约50ml。6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（PT） 27s，国际标准值(INR )2.25，部分凝血活酶时间（APTT）56.2s，纤维蛋白原（FIB）测不出，凝血酶时间（TT）77s。,7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。 此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板3310E9/L。10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚体 2.75mg/L 。11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气管导管，生命体征平稳。,问题,1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉方式？选择何种麻醉药品？为什么？2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处理？,次产妇麻醉经过,麻醉过程：1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼15ug，罗库溴铵25mg，氯胺酮100mg，5:32顺利完成插管，麻醉维持：瑞芬太尼泵注+11.5%七氟烷吸入+罗库溴铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维持血压，维持术中血压在90130/5070mmHg,心率65-100次/分。11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气管导管，生命体征平稳。2）术中总共输入晶胶体约5980ml，红细胞悬液10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U。,原因分析,本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都有可能导致产后DIC的发生。DIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一种严重并发症。产科DIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂防止DIC 的发展。,DIC诊断的一般标准,1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等；2、有以下二项以上临床表现：1）严重或多发性出血倾向；2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；4）抗凝治疗有效。,DIC诊断的一般标准,3、实验室检查符合以下条件：1）同时有下列三项以上实验异常：A.血小板计数10010E9/L（白血病、肝病4.0g/L或进行性下降；C.3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；D.PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT延长或缩短10s以上；E.AT-活性800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常高2倍以上。,产科DIC临床表现,1.明显而严重的术野出血、阴道出血为其主要表现。2.血压下降，烦躁、呼吸困难，四肢发凉，少尿等休克表现。3.部分病例表现为多部位出血。4.实验室检查：血小板计数10*10E9/L，凝血酶原时间延长3s以上，纤维蛋白原含量下降115g/L，3P实验阳性，D-2聚体比正常增高4倍以上。,麻醉处理难点,1.产科医生对子宫的留与切。2.麻醉医生对病情变化的判断。3.产科DIC持续时间极短，DIC各期见间存在着交叉重叠想象。早期发现很困难。,治疗原则,1)治疗采取积极治疗原发病，去除病因，对于无法控制的出血及早切除子宫。2）抗休克治疗，补充血容量，纠正酸中毒，在大量输血及补充凝血因子的同时补充凝血因子抗体。3）早期应用小剂量肝素，具体用法是，首次剂量25u加入生理盐水内静脉滴注，以后隔4-6h静脉滴注肝素25u+生理盐水100ml，6-15滴/min，不需检测凝血时间，病情好转后，逐渐减量至停药。4）利用麻醉医生娴熟的心肺复苏技能，正确地掌握辅助呼吸的指征，保证足够的氧供和有效血容量。5）应用抗生素预防感染。6)产后大出血患者早期输注冷沉淀可有效防止并发DIC，对早期DIC患者可有效阻止DIC的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能，提高治疗效果，并有效节约血源。,次产妇麻醉体会,体会：1）产后大出血致DIC是产科严重并发症，尤其是急性型，死亡率极高，临床表现为出血、休克、器官功能障碍或衰竭、贫血，尽快实行手术，解除病因是治疗中当务之急。因此麻醉处理过程十分重要。2）产后大出血致DIC多发生休克，而休克又使DIC进一步恶化，形成恶性循环，因此积极抗休克治疗是治疗产后大出血致DIC的关键。应尽快开放多路静脉通路，及时补充有效循环血容量。补充血容量要快速、足量，维持循环稳定。在补充晶体的同时合理应用胶体，防止休克加重。3）DIC因消耗大量凝血因子，造成广泛渗血、出血，应及时补充各种血液成分，输注红细胞可有效增加循环血容量，提高血液的携氧能力，改善微循环。如无条件输注血小板，凝血酶原复合物等，可输注新鲜全血。新鲜全血既能补充血容量又能有效补充各种凝血因子，减少出血，重建凝血与纤溶间动态平衡。及时输入新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物是抢救成功的关键因素。,4）加强术中监护，除常规监测心电、血压等外，应密切监测中心静脉压和尿量，根据出入量和CVP指导输液，为防止急性肾衰，可适当应用速尿，同时应限制多巴胺的用量，防止大剂量使用多巴胺的使用，循环稳定主要靠血容量补充。5）麻醉诱导时应选用循环干扰轻微的药物，且应少量分次给药，气管插管时要轻柔，避免喉头气管黏膜下出血或血肿，各种操作要尽量动作轻柔，减少创面，防止不必要的出血。6）抢救中还要注意水/电解质和酸碱平衡的调节，术中