2020儿童脓毒性休克指南解读精华.ppt

1、，2020儿童农毒性休克指南解释，昆明市儿童医院picu，sepsis指南开发历史，SSC诊疗指南，SSC诊疗指南，SEPSIS3.0诊疗指南，SSC诊疗指南，血流动力学管理林爽实践全球，全球脓毒症病死率，克里斯蒂娜鲁德，全球，里吉奥尔，and national sepsis incidence and mortality，199020173366 3953360 20011。Fleischmann-Struzek C，Goldf ARB DM，Schlattmann p et al(2018)the global burden of paediatric and neonatic脓毒症患儿的

2、病死率4%至50%不相同。死亡儿童有很多难治性休克和/或器官功能障碍综合症。大多数死亡发生在治疗的早期48-72 h。surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children美国建议：适用证据-决策框架(证据强弱)证据不确定时，有“在我们的实践中”的说法。基于实践模式的几条茄子准则。2020儿童脓毒症休克定义，结果，*无证据建议问题13个中的10个：“我们实践中”，脓毒症的检查、

3、诊断、系统管理，早期认识：如何识别脓毒症和器官功能不全？早期识别；如何审查？系统筛选；根据医疗机构的患者类型、医疗资源、医疗程序制作体检方案乳酸吗？不能区分高低的危险。管理：应用指南血液培养：时间(早期抗生素前)。可根据脓毒症风险分层工具、患者类型、医疗资源和医疗程序进行开发。评价包括意识、行为、呼吸、心率、血压、皮肤灌注、脸色等，儿童SOFA分数、分数和预后：死亡率、乳酸信息切割值mmol/l；指示补充液，根据血乳酸值不能区分高风险或低风险组。指南应用(BPS)，10篇文献1h聚焦治疗；抗生素前血液培养；完成广谱抗生素20 ml/kg的液体注射减少死亡率减少住院时间减少惯性器官功能障碍，抗生

4、素治疗，什么时候使用：1h(强力推荐)；3h(无休克)；选择什么药：病原体不明确：经验广泛的频谱治疗；宿主、林爽、致病源、感染部位、微生物专家讨论明确的致病源和药敏收缩抗菌频谱；免疫缺乏或高危多药医院感染危险、短药免疫缺陷或高危多抗药性病原感染危险：联合；药代动力学/药效动力学原则及药物特性48小时回顾：改善林爽？感染控制？什么时候停止林爽，致病源，感染部位，治疗反应。，抗菌剂3小时以上约死亡率高，建立其他血管通道后，根据医院和外科手术的危险/好处，最好去除被确定为脓毒症或脓毒性休克原因的血管设备。(颈椎)管相关血流感染，液体治疗，17。重症监护单位向1h注入4060ml/kg的液体(1020

5、ml/kg弹丸注入)，以达到心输出量目标，出现液体过载迹象时停止。(弱推荐，证据质量低)18。没有重症护理的单位血压不低，液体管理不建议注射弹丸(强力推荐)。19.没有重症减员的医疗机构会发生低血压，建议1h输液达40ml/kg(1020ml/kg子弹注射)，如果有液体超载的迹象，建议停止注射。注：心脏输出量指标包括心率、血压、CRT、意识水平和尿液量。应反复评估心输出量指标、血乳酸及进一步监测(如果可能)，指导液体的应用。出现液体超载迹象(如肺水肿或肝脏增加)时，应限制液体。液体治疗，20。建议用结晶液代替白蛋白，对脓毒性休克或SAOD进行初步液体复苏。(弱推荐，证据质量中等)注：没有区别，

6、但本推荐考虑白蛋白的成本和其他障碍。21.建议使用平衡/缓冲晶体代替0.9%生理盐水。建议对农毒性休克及SAOD进行初步液体恢复(弱推荐，极低的证据质量)。22.建议不要使用淀粉类药物对脓毒性休克和SAOD的液体恢复(强烈建议，证据质量中等)。23.建议不要使用明胶进行脓毒性休克及SAOD的液体恢复(弱推荐，证据质量低)。液体治疗点扩张液选择，淀粉药(推荐康楚安)明胶0.9%生理盐水白蛋白平衡/缓冲测定，平衡液能改善预后，平衡液吗？不平衡额？平衡金额与生理盐水没有差异，Weiss sl，keele l，Bala muth f，et al . crystal loid fluid choice

7、and clinical outcomes in pediatric sepsis 3360 a mark 182、emrath et、fortenberry JD、travers c、et al . resuscitation with balanced fluids is assoce 4536011771183。液体治疗点扩展和速度：心脏输出指标：心率、血压、CRT、意识水平和尿液、血流动力学监测，24岁成人：65mmHg儿童：RCT证据不足；37%的研究指导市场定位5th，50th45%贴图市场定位50th有点低血压是可以接受的。如果精神状态，灌注，尿量，乳酸改善，25。单独使用床边临

8、床症状，将儿童脓毒性休克分为“热休克”或“冷休克”是不好的。(弱推荐，证据质量很低)温休克儿童可能有心肌功能障碍，血流动力学监测，26。如果可用，除床边林爽变量外，建议应用血流动力学监测指导脓毒性休克或SAOD的恢复。(弱推荐，证据质量低)CO，CI，SVR，Scvo2；27.除临床评价外，最好使用血乳酸水平的趋势指导脓毒性休克或SAOD的恢复。(弱推荐，极低的证据)在血液流产升高的儿童中，监测乳酸的持续上升可能表明恢复不完整，因此应根据需要更加努力稳定血流动力学。，血流动力学监测，血管活性药肾上腺素；脱甲肾上腺素多巴胺(如果肾上腺素或肾上腺素不容易获得)血管加压素(需要高剂量战术药):一线血

9、管活性药：未提出；早期血管活性药物：建议渡边杏；血管扩张剂：不推荐(没有RCT)、肾上腺素、多巴胺？右图：Ventura AM、Shieh HH、Bousso A、Et al . double-blind prospective randomized controlled trial of dopamine versus epine pineple左图：拉马斯瓦米肯、辛吉斯、扎亚什里m、Et al . double-blind randomized clinical trial comparing dopamine and epinephrine in pediatric fluid、avni

10、 t、lador a、lev s、et al . vas opressors for the treatment of septic shock 3360 systematic review and meta-analysis.10:e0129305结果：建议肾上腺素去除死亡率(RR 0.89，95% CI 0.810.98，I2=0%)不要使用多巴胺、机械通气、机械通气Etomidate:插管时不要使用实验性郑智薰侵入通气。高PEEP(促进ARDS-net上的PEEP和FiO2关系)；肺装：PEEP滴定的阶段性、增减；倾向位置通风：严重的PARDS；12小时INO:异常应用节目(强制推)，抢

11、救治疗；高频：没有建议。神经-肌肉阻断剂：ARDS发病后2448h，机械通气，实验性无创通气，一旦选择无创通气，临床医生应仔细、反复地评估儿童的状况。CPAP BiPAP，机械通气，插管时期部分儿童早期胸部放疗没有异常发现；床边超声监测可能有指导价值。机械通气、乙托美酯：插管时，建议不要使用可增加脓毒症的死亡率、den Brinker M、Joosten KF、Liem O。et al . adrenal insufficiency in mening occal sepsis 3360 bio available cortisol levels and impact of interle u

12、kin-6 levels and intubation E on an and intubation90336051105117，机械通风，高PEEP在ARDS-net中提倡PEEP和FiO2关系。Brower RG、Matthay MA、Morris A、Acute respiratory distress syndrome network et al . ventilation with lower tidal volumes as comparation342:13011308.机械通风，肺服装：逐步，增加，减少PEEP滴定；细小的研究有改善氧合的作用，不改善预后的相关RCT研究可能存在的副作用倾向位置通气：严重的PARDS；有倾向性的位置通风可以承受12小时。氧改善文献已过时，connexki a，frndova h，coates al，et al . 4a randomized trial of prolonged prone positioning in children with acute reses 119336022，机械通气，iNO:日常治疗(强烈推荐):价钱/突然停止威胁生命的肺高压危机救济性治疗；(弱推)高频：不能提出建议。可以改善氧气供应。耶户支持大规模多心研究神经-肌肉阻断剂：ARDS发病后支持2448h的成人：RCT研究支持儿童使用。