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姓名XX性别女年龄29岁床号18床住院号XXPAGEXX医院病案纸第1页妇产科 入院记录 (第1次)姓名XXX性别女年龄29岁籍贯XXX职业无婚配已婚民族汉入院时间2008-3-现在住址XXX病史采集时间2008-3-联系人姓名XX与病人关系夫妻病史叙述者患者联系人住址XX电话XX可靠程度可靠过敏史无主诉发现卵巢囊肿4年余。现病史患者平素月经规律,5-6/30-35,量中,无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物(具体不详)患者无腹痛、下坠等不适,未治疗。后又间断复查B超无增大趋势,未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳,为求进一步诊治,今来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可,大小便正常。既往史平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病及接触史,否认高血压、心脏病、糖尿病等病史,否认手术、外伤及输血史,否认药物过敏史。预防接种随当地进行。个人史生于原籍,初中文化。无烟酒等不良嗜好,无长期外地居住史,无冶游史。婚姻史24岁结婚,爱人体健,夫妻感情和睦。月经及生育史初潮16岁,周期5-6/30-35天,量中等,孕4产2,末次流产2005-2。家族史父母体健。兄妹5人,1姐1弟2妹均体健,否认家族中遗传病史。体格检查体温:36.7℃脉搏96次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血,无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双耳听力粗测无异常,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物,鼻窦区无压痛,唇无发绀,咽后壁无红肿、出血,双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称、无畸形,双肺呼吸运动一致,双肺语音震颤无增强、减弱,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样波动,心界无扩大,心率96次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛,无反跳痛,肝脾肋缘下未触及,双肾区无扣痛。脊柱成生理弯曲,各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。妇科检查外阴:发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布。阴道:通畅,容两指松。宫颈:肥大,无糜烂,无摇举痛。子宫:后位,约正常大,活动可,无压痛。附件:左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。右侧未触及明显异常。实验室及诊断仪器检查B超:左侧侧附件囊肿初步诊断:卵巢囊肿
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