合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略

STEMI合并多支血管病变的

介入治疗策略陆军军医大学大坪医院心内科杨成明2药物治疗介入治疗CABG3急性心梗合并多支病变30-50%的STEMI患者非梗死相关血管存在明显的狭窄伴有多支病变的STEMI患者预后不良左心功能减退高死亡率治疗策略挽救生命：治心肌梗死–梗死相关血管，直接PCI是STEMI患者首选的治疗手段改善预后：治多支病变–是否需要？何时做？如何做？4对患者进行全面评估DES，BMS有效·安全造影所见病变·血管临床情况年龄·心肾功能血流动力学？医生经验病人情况知识·心理经济·依从性价·效治疗策略PCI·CABG·MedRx血运重建完全·不完全单次·分次手术时机急诊，择期风险·获益5患者临床状态评估心肌缺血严重程度？-临床、心电图等心脏功能？-有无心原性休克，循环衰竭？肾功能？有无慢性肾功能不全伴随疾病：DM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病症状严重程度预期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病生活质量6急性心肌梗死冠脉病变情况无严重冠脉狭窄或冠脉正常冠脉狭窄或闭塞：单支病变或多支病变单支简单病变单支完全闭塞病变多支简单病变多支复杂病变狭窄程度不同：狭窄或完全闭塞7冠脉病变特点简单多支病变复杂多支病变：梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？非梗死相关血管的病变特点---有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度左主干？双支病变？三支病变？8治疗风险-获益评估治疗获益是什么？介入治疗带来的风险

PCI血管并发症？心功能的影响？肾功能的影响—造影剂肾病的发生率抗凝治疗的风险：出血性并发症…术后长期抗血小板治疗的风险其他伴随疾病的治疗问题医疗风险，手术安全性，经济风险非梗死相关血管的直接介入治疗经验：早年的介入治疗经验不足治疗方式：单纯球囊扩张或BMS联合药物治疗：抗凝抗血小板治疗不充分传统的观点和指南不推荐:“风险”丰富的介入治疗经验.器械的改进和使用：DES，血栓抽吸疗效改善，手术时间缩短更强有效的抗凝、抗血小板治疗近年来:“充满信心”PPCI&MVDAlfonsoF.JAmCollCardiolIntv2010;3:32-3410STEMI患者多支血管病变

同时处理非梗死相关血管可能的获益：减少再次介入治疗所带来的不便和并发症稳定其他可能破裂的斑块早期完全血运重建，改善心功能降低心源性休克发生率延长生存减少住院时间降低费用患者愿意接受。减少手术次数承受的风险：延长手术时间增加造影剂用量和造影剂肾病增加放射线照射量增加处于危险状态的缺血心肌出现并发症预后更差（如血栓，抗血小板药抵抗）冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度经济风险Non-IRAPCI(Randomized)PolitiLetal.Heart2010;96:662-6672003.1---2007.12214例STEMI+MVD患者随机分入以下不同治疗组仅干预梗死相关相关(CORgroup)(84Pts)分次介入干预(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CRgroup)(65Pts)IIbIIIa受体拮抗剂规范使用.DES占10%三组患者的造影剂肾病和住院时间相似Non-IRAPCI(Randomized)SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)

MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization

CR:完全血运重建

SR:分次介入治疗

COR:仅干预罪犯血管MACE的独立预测因素:COR,Renalfailure,KillipClassPolitiLetal.Heart2010;96:662-667MeanFU:2.5yNon-IRAPCI:APEX-AMI(Subgroup)TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-170710%41%(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)

MVD=>70%DSin>2majorepicardialvessels死亡率:

SVD3.1%vsMVD6.3%

p<0.001Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS)(NewYorkState’sPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry)HannanEL,etal.JAmCollCardiolCardiovInter2010;2:22-31.4,024PPCISTEMI-MVD503(12%)MV-PCI单次完成介入分次PCI:同次住院期间259(7%)心梗后2月内538(15%)大部分患者为不完全血运重建临床随访:42个月死亡率增加降低死亡率多支病变STEMI患者的介入治疗

ImmediateadditionalrevascularizationofallMVDlesions(reducingischemiaandimprovingrecoveryandoutcome)MultivesselPCIhasnobenefit与分次PCI相比，急诊介入同时进行多支病变介入不仅增加全因死亡和心脏性死亡，支架血栓的发生率也增加Themortalityadvantagewasmaintainedinasubgroupofptsundergoing‘trulyelective’multivesselPCI多因素分析显示，分次还是急诊同时完成多支病变PCI是患者1年死亡率的独立预测因素PrognosticImpactofStagedvs.“Onetime”MultivesselPCIinAMIKornowskiR,etal.JAmCollCardiol.2011;58:704-711.Implications:DeferredangioplastyofsignificantnonculpritlesionsshouldbethedefaultstrategyforpatientsundergoingprimaryPCI.HORIZONS-AMI研究回顾性分析，n=668.172015荟萃分析：合并多支病变的STEMI患者

干预非梗死相关动脉显著获益OR:0.376(0.192-0.763)OR:0.400(0.241-0.741)OR:0.336(0.202-0.661)OR:0.336(0.223-0.505)OR:0.420(0.245-0.722)发生率（%）入选4项研究共775例患者，研究入选标准：1.研究人群为STEMI患者；2.研究为比较完全血运重建vs仅罪犯病变血运重建的随机试验。

使用随机效果模型获得池事件率和95%置信区间。使用CochranQ统计检测异质性，P<0.1提示存在异质性。RA：顽固性心绞痛；IRA：非梗死相关动脉：MI：心肌梗死18192021222016中国经皮冠状动脉介入治疗指南执笔者：韩雅玲院士发起单位：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会23多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐类别等级STEMI多支病变患者在血流动力学稳定情况下

择期完成非IRA的PCIIIaB可考虑非IRA的PCI，可与直接PCI同时完成

IIb B新推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死