2023年医保支付方式研究报告

2023年医保支付方式研究报告2023年4月目录TOC\o"1-4"\h\z\u一、全球医保支付方式概述：按病种付费是主流 PAGEREFToc368762551\h51、医保支付方式的类别 PAGEREFToc368762552\h52、各类医保支付方式概述及比较 PAGEREFToc368762553\h5（1）按病种付费是精细化、最高端的支付方式 PAGEREFToc368762554\h7（2）总额预付是粗放式、过渡阶段的支付方式 PAGEREFToc368762555\h8（3）按人头付费导致医疗费用过度控制，需要发达的医疗体系支撑 PAGEREFToc368762556\h9（4）按项目付费医疗质量最高，但医疗费用失控 PAGEREFToc368762557\h103、按病种付费是全球的主流支付方式 PAGEREFToc368762558\h10二、美国按病种付费方式改革的经验及启示 PAGEREFToc368762559\h111、美国推行医保支付方式改革的历史背景 PAGEREFToc368762560\h122、美国版DRGs：方式复杂，推进过程旷日持久 PAGEREFToc368762561\h13（1）美国推出DRGs的历史 PAGEREFToc368762562\h13（2）美国DRGs下的病种分类 PAGEREFToc368762563\h14（3）美国DRGs下的费用计算 PAGEREFToc368762564\h153、美国推行DRGs后对医疗机构的影响 PAGEREFToc368762565\h17（1）Medicare住院治疗盈利能力下降 PAGEREFToc368762566\h17（2）医疗机构数量减少，住院时间缩短 PAGEREFToc368762567\h18（3）住院治疗费用增速明显下降 PAGEREFToc368762568\h19（4）美国推出DRGs之后对医疗机构的整体影响 PAGEREFToc368762569\h204、美国推行DRGs后对处方药市场的影响 PAGEREFToc368762570\h20（1）DRGs对美国处方药的销量影响微乎其微 PAGEREFToc368762571\h21（2）DRGs对美国处方药的价格影响 PAGEREFToc368762572\h22（3）小结：DRGs的实施并不能改变处方药市场的长期向上 PAGEREFToc368762573\h245、美国实施DRGs带来的启示 PAGEREFToc368762574\h26三、德国和加拿大总额预付改革的经验及启示 PAGEREFToc368762575\h271、德国总额预付支付方式改革 PAGEREFToc368762576\h27（1）改革背景：经济衰退，医疗卫生费用过快上涨 PAGEREFToc368762577\h27（2）改革历程：由总额预付向按病种付费过渡，医改和药改并重 PAGEREFToc368762578\h28（3）改革影响分析：卫生费用有效控制，药品费用受价格管控影响 PAGEREFToc368762579\h29（4）德国的经验总结 PAGEREFToc368762580\h322、加拿大总额预付的支付方式改革 PAGEREFToc368762581\h33（1）改革背景：医疗费用过快增长，政府财政无力承担 PAGEREFToc368762582\h33（2）改革历程：设臵卫生费用支出增长上限 PAGEREFToc368762583\h34（3）改革影响分析：住院治疗费用增速下滑，药品费用仍保持稳定增长 PAGEREFToc368762584\h353、德国和加拿大总额预付支付方式改革的启示 PAGEREFToc368762585\h38四、我国：按病种付费是长期趋势，但短期只能实施总额预付 PAGEREFToc368762586\h391、医保全覆盖后，支付方式改革势在必行，但短期压力不大 PAGEREFToc368762587\h39（1）基本实现全民医保，卫生费用增长加速 PAGEREFToc368762588\h39（2）医保基金短期结余较高，但长期压力较大，基金结余率地区差异大 PAGEREFToc368762589\h402、我国医保支付方式改革的前期探索 PAGEREFToc368762590\h43（1）以镇江为代表的“两江试点”，拉开医保支付方式改革的大幕 PAGEREFToc368762591\h43（2）扩大按病种付费试点的改革 PAGEREFToc368762592\h44（3）以上海为代表的“总额预付”改革 PAGEREFToc368762593\h453、按病种付费是长期趋势，但短期内总额预付更为可行 PAGEREFToc368762594\h46（1）长期：实施按病种付费的改革是大趋势 PAGEREFToc368762595\h46（2）短期：总额控制下的按项目收费可能是过渡 PAGEREFToc368762596\h47五、总额预付对医疗体系和医药行业的可能影响 PAGEREFToc368762597\h481、总额预付能有效控费，但解决不了现有医疗体制的主要问题 PAGEREFToc368762598\h48（1）总额预付能有效控制医保支出的过快增长 PAGEREFToc368762599\h48（2）但医保支付方式的改革，改变不了以药养医的痼疾 PAGEREFToc368762600\h49（4）总额预付可能带来的潜在问题 PAGEREFToc368762601\h512、总额预付对医药行业的可能影响 PAGEREFToc368762602\h53（1）行业整体增速预计放缓 PAGEREFToc368762603\h53（2）外资企业市场份额受挤压，国内专科药龙头进口替代加速 PAGEREFToc368762604\h543、小结：医保支付方式改革，路漫漫其修远兮 PAGEREFToc368762605\h56一、全球医保支付方式概述：按病种付费是主流1、医保支付方式的类别通常而言，医疗保险费用支付方式大体分为两类：后付费制和预付费制。后付费制：指医疗保险方在费用发生后，按投保人实际发生的医疗费用（按规定支付比例实报实销）为基础向医疗机构进行支付，这也是我国长期以来采用的支付制度，以按服务项目付费制度为代表。预付费制：是指在医疗费用发生之前，保险方按一定标准将医疗费用预先支付给医疗机构，支付标准在一定时期内固定，并根据实际情况做相应调整，如总额预付、按人头付费、按病种付费等。两者的区别主要体现在费用支付顺序的不同，后付费制度下医疗费用按服务数量支付，对医疗行为基本没有限制，卫生费用相对不容易控制；预付费是根据一定标准事先确定费用，医疗机构在该费用范围内实施诊疗，具有较强的卫生费用控制力。我们通常所说的按项目付费、按病种付费等，都是后付费制和预付费制的细分类别，其中后付费制主要有按项目付费和按服务单元付费两种；预付费制则包括总额预付、按人头付费、按病种付费等。2、各类医保支付方式概述及比较目前全球比较常用的医疗费用支付方式有：按项目付费、按服务单元付费（应用较少）、按人头付费、总额预付、按病种付费等，各种付费方式都有其优缺点：根据各种费用支付方式的特点，我们可以看出按项目付费有利于提高医疗质量，但卫生费用不可控；按人头付费和总额预付有利于控制卫生费用，但医疗服务质量难以保障。总体而言，没有任何一种医保支付方式是完美无缺的，都有其优点和缺点，相对而言，按病种付费在费用控制与服务质量之间寻求了一种平衡，因此，这种付费方式也越来越被广泛采用，是目前全球较为主流的医保支付方式。（1）按病种付费是精细化、最高端的支付方式按病种付费，即DRGs（DiagnosisRelatedGroups）是当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。提到按病种付费，就不得不说临床路径（ClinicalPathway），临床路径是相对于传统路径而实施的，与传统路径的区别在于：传统路径：即每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案和用药。在传统路径下，医师虽然能充分发挥其主观能动性，但也不可避免带来诊疗的人为性和随意性，缺乏规范化管理。临床路径：简而言之，就是“单病种的标准化治疗方案、程序和流程”，即通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，可以达到规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量等目的。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。临床路径最早由美国波士顿新英格兰医疗中心使用，从其实施背景看，主要是为顺应美国1983年医疗保险支付方式变化的产物，以配合美国实施按病种付费的改革。有了标准化的临床路径，才有可能实施按病种付费的改革。不过由于疾病的复杂性，临床路径的制定也是个相当繁杂和漫长的过程。（2）总额预付是粗放式、过渡阶段的支付方式总额预付（GlobalBudget），是指在年度医保基金收入预算确定的情况下，对医保基金总支出的计划安排，即医疗保险机构根据某一区域以前年度参保人数、就诊患者数量、次均卫生费用水平，综合考虑就诊患者数量增长、通货膨胀、技术进步等因素确定下一年的费用预算总额，然后将费用分配到不同的医院及科室，医疗机构在预算费用内提供医疗服务的一种支付方式，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担，以保证医保费用支出控制在合理的增长范围（一般不大于医保基金收入的增长水平）。与按病种付费相比，总额预付仅从整体角度控制费用支出，不考虑不同病种之间的费用差异，是一种粗放式的预付费制度，在无法精确计量具体病种治疗成本的情况下，也是一种比较理想的费用支付方式。长期来看总额预付可以设臵卫生总费用天花板，框住费用支出增速，待完成具体病种治疗成本核算后逐步过渡到按病种付费，因此总额预付是过渡阶段的支付方式（如德国70年代开始实施总额预付，2023年后逐步过渡到按病种付费）。（3）按人头付费导致医疗费用过度控制，需要发达的医疗体系支撑按人头付费（Capitation）是指医疗保险组织根据医疗机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每个服务对象（人）的支付标准及所服务的人口数，向该医疗机构预先支付一笔固定费用，医疗机构则负责向目标人群提供相应的医疗服务，如果医疗机构提供服务的总成本超出了支付总额，则经济风险由医疗机构承担，这也是一种预付费方式，如英国的全科医生都是采用这种方式。由于门诊就医以一些常见病为主，相应的治疗方案也比较简单，个体差异相对较小，因此按人头付费更适合门诊预付，但这种付费方式最大的弊端就是医疗机构的逆向选择，医疗机构会尽量避免与治疗费用较高的慢性病人签约，在实际诊治时会发生治疗不充分的现象，过度控制了医疗费用，导致患者医疗质量严重下降；此外按人头付费的建立必需以完善的医疗体系为前提，由于我国医疗资源还较为紧缺，医疗条件地区差异性大，全科医生的培养还处在起步阶段，我们认为短期内这种付费方式在我国较难全面实施。（4）按项目付费医疗质量最高，但医疗费用失控按服务项目收费（fee-for-service，FFS）是指医疗机构根据提供给患者的服务类型（比如诊断、X光检查、外科手术或其他服务）和数量获得不同的补偿。在这种支付方式中，医生按事先确定的价格收取服务费用，是最常见的后付费支付方式，也是世界各国过去采用的主要付费方式。按项目付费可以激励医生增加医疗服务的数量，延长工作时间，接受更多的病人，因此病人医疗质量会比较高；但由于在此种付费方式下医疗费用与医疗服务数量密切相关，医疗机构过度提供服务、提供高收费服务的动力较强，而且会普遍缺乏成本控制意识，竞相引进尖端诊疗设备，容易造成医疗资源的浪费，是导致医疗费用不合理上涨的主要原因。因此，全球各国的医保支付方式改革，主要就是针对按项目收费的模式。3、按病种付费是全球的主流支付方式目前世界上共有30多个国家已经实施或正在实施按病种付费制度，应用比较成熟的国家主要有美国、英国、德国和澳大利亚等，中国的按病种付费尚处在探索阶段。在按病种付费应用较为成熟的国家中，美国早在1983年就开始实施按病种付费的医保支付方式改革，到2023年美国Medicare计划住院费用中按病种支付的比例就已达到66%，按病种付费在美国是最常见的医保付费方式。二、美国按病种付费方式改革的经验及启示美国是全球医疗体系最发达、最完善的国家，其医保支付方式改革起于上世纪70年代末，并于1983年开始进行以按病种付费（DRGs）为主的支付方式改革，研究美国推行DRGs的方式、历史以及对医疗机构和制药行业带来的影响，对分析和预测我国实施医保支付方式改革后对医药行业的影响有重要的参考意义。1、美国推行医保支付方式改革的历史背景1965年，美国政府实行Medicare计划和Medicaid计划，建立了针对老年人和弱势群体的医疗保险制度，医保市场的扩容使美国医疗卫生费用步入迅速增长的快车道，医疗卫生费用激增导致政府财政不堪重负，迫使政府控制卫生费用过快增长。在1983年之前，美国的医保支付方式以按项目付费为主，在按项目付费方式下医生有动力选择治疗成本高的治疗方案甚至提供过度的医疗服务。从数据上来看，1960-1982年，美国住院治疗费用占卫生总费用的比重明显提高；而在费用支出增速方面，有意思的是，住院治疗费用增速明显高于处方药费用增速，处方药费用占卫生总费用的比例也在持续下降，这个与目前国内医院收入中处方药占比居高不下的情况有着天壤之别。上述数据说明美国医疗费用激增的主要矛盾在于住院治疗费用而非处方药的快速增长。一般来说，住院治疗费用增长主要来自两方面：1）提供高成本医疗服务；2)医生提供过度的医疗服务（比如人为延长住院时间等）。在控制卫生费用过快增长的大背景下，1983年美国开始尝试推出以DRGs为主的医保支付方式改革，主要的改革方向为：1）在定额费用下促进医疗机构选择最佳的治疗方案（高成本并不意味着最佳方案）；2）通过住院治疗程序的规范化抑制过度医疗。由此可见，美国推出医保支付方式的改革并非针对处方药的滥用，而主要是为了抑制过度医疗。2、美国版DRGs：方式复杂，推进过程旷日持久（1）美国推出DRGs的历史第一代DRG开发时间10年：美国第一代DRGs是由耶鲁大学历时10年于1976年开发出来的，共制定了383个疾病组。第二代DRG开发时间6年：第二代DRGs由美国政府组织组织研究人员根据全国抽样的40万份病例，并根据ICD-9疾病分类代码将病例分为23个主诊断类别（MDC），467个DRGs组，并于1983年在Medicare计划中按照DRGs分组对医院实行预付费制。第三代开发时间3年：第三代DRGs由美国政府联合国际卫生系统对实施DRGs过程中出现的问题提出修改方案，增加到473个DRGs组。到1991年，美国最常用DRGs付费病种为：自然分娩、心脏病、精神病、剖宫产、心绞痛、特定的脑血管疾病、肺炎、髋/膝关节臵换等十种。（2）美国DRGs下的病种分类图8为DRGs下的病种分类方法：根据主要诊断对各病种按国际疾病分类（MDC）进行分类，共25组；按有无手术操作分为内科组和外科组；每一内科组和外科组按有无并发症或合并症划分；按一定层级进行划分：如外科组按手术等级（主要手术、次要手术）、年龄、有无并发症或合并症等逐层进行分类，内科组按首要诊断严重程度、年龄、并发症等逐层分类。每个DRGs组都有具体的判断依据，整个分类过程体现了程序化和规范化，此种付费方式有利于制定最佳的临床治疗方案，增强费用支出透明度，减少不必要的资源浪费。（3）美国DRGs下的费用计算美国DRGs费用的计算方式较为复杂，考虑的因素也较多，如基准费用计算、劳动力费率调整、技术价格费率调整、并发症费率调整、住院天数因素调整等，不同的因素也对应相应的计算权重。例如在DRGs支付方式下，不同住院天数区间给予不同的费率值，随着住院时间延长费率值逐渐降低，相应的日付费用亦越少。因此，在DRGs支付方式下，有利于医疗机构缩短住院时间，提高医疗资源的利用效率，适当降低患者的医疗成本。费率的调整由医保费用支付咨询委员会（MedPAC）每年对各因素的权重重新测定，委员会成员通常由30位专家组成，相关专业涉及经济学、卫生政策、药学等诸多领域。每年的费率调整中委员会也会考虑到技术进步因素，因此按病种付费并不排斥新技术与新产品，医疗机构在获得这部分收入可自行选择是否使用新技术与新产品。一般来说，医疗机构为提高医疗服务质量，会倾向于购臵新技术和使用新产品，因此DRGs的推出对使用价格更高的新专利药影响并不大。以上可见，美国按病种付费的医保支付方式改革耗时10年以上，病种分类和费用计算都相当复杂，说明推行按病种付费改革是个漫长的过程，并非朝夕之功。3、美国推行DRGs后对医疗机构的影响（1）Medicare住院治疗盈利能力下降1983年按病种付费实施后，美国政府开始严格控制住院治疗费率，Medicare住院治疗费用/成本比（payment-to-costratios）开始持续下降（上世纪90年代初由于政府费率管理方式发生转变，费用/成本比有所回升）。按病种付费实施后，住院治疗费用/成本的下降，表明该支付方式对控制医疗服务价格、抑制过度医疗起到了一定的作用。推出DRGs之后，Medicare住院治疗的盈利能力（住院治疗盈利率=（Medicare预付费-Medicare治疗成本）/Medicare预付费）也出现明显下滑。住院治疗盈利率由改革前的15%下降到上世纪90年代初的-0.5%（上世纪90年代初由于政府费率管理方式发生转变，Medicare住院盈利率有所回升，1996年之后由于平衡预算法案的推出，盈利率再度下滑）。（2）医疗机构数量减少，住院时间缩短美国自1983年实施按病种付费之后，由于医疗服务价格和过度医疗等受到明显控制，不具备规模效应和成本管理能力不强的医疗机构开始纷纷破产或沦为兼并收购的对象，美国的医院数量自改革后呈现持续减少的趋势；同时，在DRGs支付方式的驱动下，美国的医疗机构纷纷减少住院天数以提高运营效率，病人的平均住院天数也持续下降，从改革前的7天下降到现在的5天。（3）住院治疗费用增速明显下降1983年美国推出DRGs之后，住院治疗费用增速持续下降，甚至一度低于GDP的增速，与医保扩容时期住院治疗费用的高速增长形成鲜明反差：1965-1982年，医保大扩容时代：1965年，美国政府推出Medicare和Medicaid计划，医保大扩容带来了住院费用的持续高增长，增速一直保持在10%以上。1983-1986年，DRGs推出：1983年在Medicare计划中按照DRGs分组对医院实行预付费制，美国住院治疗费用的增速开始大幅放缓，一度甚至低于美国GDP的增长。1987-1991年，医保再度扩容：1987年美国的Medicaid计划再度扩容，带来了住院治疗费用增速的短期回升。1991年至今，增速基本与GDP同步：上世纪90年代，美国相继大力发展管理式医疗保险，以及对Medicare和Medicaid门诊费用实行预付费制度，住院治疗的费用增长较为平稳，基本与美国GDP的增速同步。（4）美国推出DRGs之后对医疗机构的整体影响美国在实施按病种付费方式之后，由于相同DRGs组的治疗费用相同，医疗服务价格受到了控制，医疗费用上涨的部分风险也转嫁到医疗机构：在DRGs支付方式下，医疗费用事先确定，有利于医疗机构降低医疗成本，选择成本-收益高的治疗方案；住院时间收益也递减，医疗机构过度医疗的动机在一定程度上受到了抑制。总体而言，美国医保支付方式的改变，对医疗机构整体的影响偏负面，盈利能力下降，医院数量也持续减少。4、美国推行DRGs后对处方药市场的影响美国1983年实施按病种付费方式的初衷主要是为了抑制过度医疗，但对处方药市场有什么影响？下面，我们将通过分析1980-2023年美国处方药费用、用量和价格的变化，来研究DGRs的推出对处方药市场短期和长期的影响。从美国处方药市场1980-2023年的增速变化来看，1983年推出DRGs之后，对处方药的销售收入影响并不大。反而，1984年出台的鼓励使用仿制药法案以及2023年允许处方药做广告的政策（简称DTCA草案），对行业的影响更为明显。众所周知，处方药市场规模=处方药的销量×处方药的价格，为了进一步研究DRGs推出后对美国处方药量和价的影响，我们将对这两个因素进行分别探讨。（1）DRGs对美国处方药的销量影响微乎其微从美国处方量1980-2023年的增速变化来看，1983年推出DRGs之后，影响可以说非常不明显，我们看不出按病种付费的实施对处方药的销量在短期和长期内产生了何种影响。相反，2023年出台的DTCA草案倒是对处方量的快速增长起到了积极作用。我们认为，实施按病种付费之所以没有影响到处方量的增长，主要原因在于美国医院一直以来不是以药养医的模式，医药分业，医生主要依靠提供医疗服务来获得高薪而非开药，这与中国的情况有着非常明显的区别。（2）DRGs对美国处方药的价格影响从美国处方药价格指数1980-2023年的变化来看，1983年推出DRGs之后，价格指数的增长有所放缓，但是，我们认为这是否归功于DRGs带来的影响，难以评估，因为：1）如前所述，DRGs本生并不排斥使用高价格的专利药，每年的费率调整会考虑到技术进步的因素；2）1984年，FDA通过《药品价格竞争和专利期恢复法案》（DrugPriceCompetitionandPatentTermRestorationAct），设立“简化新药申请审评程序”，降低了仿制药的上市成本以及缩短了上市时间（1984年之前，美国仿制药的审批程序和专利药类似；新法规中仿制药只做生物等效性试验即可），对整个专利药市场带来不小冲击，美国仿制药的处方量占所有处方量的份额开始逐步上升，导致处方药价格增速放缓。事实上，从1984年之后，美国仿制药的处方量在所有处方量的比例持续提升，同时也带来了处方药价格指数长期增长乏力，2023年美国仿制药的处方量占比已高达71.2%，而1985年该比例仅22%！仿制药处方量比例的提升，我们认为主要有两个因素：1）1984年出台的鼓励使用仿制药法案居功至伟，仿制药审批程序的简化，以及专利药越来越难获得审批，造就了仿制药的用量持续提升；2）DRGs的实施，客观上从长期角度也促进了仿制药的使用，虽然DRGs并不排除使用专利药，但仍然会促使医生考虑优先使用价格更为低廉的仿制药。因为，DRGs从长期来看，将会促进仿制药的销量提升，尤其是专利过期的创新药，其市场份额将会迅速的被仿制药所蚕食。（3）小结：DRGs的实施并不能改变处方药市场的长期向上通过以上分析可以看出，美国的经验表明：DRGs的实施对处方药的销售额、销量、价格等的影响并不明显，在刚性的用药需求下，美国的处方药市场呈现长期向上的趋势。相对而言，医保扩容、鼓励处方药做广告等政策对处方药行业的促进作用是非常明显的。为什么我国医药行业一直担忧的按病种付费对美国的处方药市场却毫发未伤？我们认为，关键原因还是此前一直重申的两个观点：美国医院并非以药养医的模式。美国的医院很早就实施了医药分家的经营模式，无论是医院还是医生的收入，都不依赖于处方药的贡献，因此医生没有动力刻意多开药、开贵药，药品滥用的现象并不严重，DRGs的实施，只能在一定程度上规范处方药的使用，并不会对处方药的用量产生抑制作用。长期来看，处方药市场的增长，还是与用药的刚性需求和宏观经济的增长有关。DRGs改革的焦点并不在于处方药。前面我们也有所论述，美国推出DRGs的医保支付方式改革，核心要点并不在于针对处方药，而是为了抑制过度医疗的现象，例如过度诊疗、人为延长住院时间等。一个有趣的数据是，美国在实施DRGs之前，处方药占卫生总费用的比重一直在下降，1983年实施DRGs之后，该比例反而持续提升，从1983年的4.70%大幅提升至2023年的10.05%！与之对应的是，住院治疗费用占卫生总费用的比重在1983年之前一直在上升，而1983年之后开始持续下降，从1983年的39.24%大幅下降至2023年的30.53%。这两个数据对比，充分说明了美国的DRGs主要影响住院治疗费用的增长，而非处方药。从美国处方药的增速、住院治疗费用的增速以及美国GDP的增速对比来看，结论也非常明显：1961-1982年：美国在Medicare和Medicaid计划的驱动下，医保迎来大扩容时代，在按项目付费的大背景下，住院治疗费用的增速远远快于处方药和美国GDP的增长。1983-2023年：实施按病种付费的支付方式改革之后，美国住院治疗费用的增速开始明显下滑，不仅远低于处方药的增长，部分年份甚至低于美国GDP的增速。5、美国实施DRGs带来的启示通过以上分析，我们认为从美国推行DGRs的进程及其影响来看，有如下启示：从制定到实施按病种付费是一个复杂而且长期的过程，无论是病种分类，还是费用计算，从制定、完善到最后实施，都需要耗费大量的人力物力，以及相当长的时间。美国的医保支付方式改革主要针对医院的医疗服务，实施后对医疗机构的影响较为显著，过度医疗的现象在一定程度上得到了抑制，病人的住院时间明显缩短，医院的盈利能力也有一定程度的下滑。从推出DRGs之后的情况来看，美国处方药市场无论短期还是长期受到的影响都非常小，在刚性需求的驱动下，处方药市场保持了稳定快速的增长。三、德国和加拿大总额预付改革的经验及启示当美国70年代末开始探索医保支付方式改革的时候，其他发达国家医保支付方式改革又经历了怎样的历程？我们通过查阅相关资料发现德国在70-90年代开始实施总额预付（是欧洲最早实施改革的国家），2023年后又开始实施按病种付费，可以说德国的支付方式改革是循序渐进的过程，比较有代表意义；此外加拿大在在80年代也进行了总额预付的支付方式改革，但其改革政策和德国又有所不同，我们将以这两个国家为例分析总额预付制度对行业的影响，1、德国总额预付支付方式改革（1）改革背景：经济衰退，医疗卫生费用过快上涨二战后德国重新建立起覆盖全民的医疗保险制度，但70年代全球经济危机使德国经济增长大幅放缓，而医疗费用的过快增长使卫生总费用占GDP的比重持续攀升，迫使政府开始控制医保费用支出。由70年代德国卫生费用增长结构来看，住院治疗费用和药品费用增速都保持了较快增长，这与美国以住院治疗费用增长较快的情况有所区别。（2）改革历程：由总额预付向按病种付费过渡，医改和药改并重由于德国医疗卫生费用的过快增长是由住院治疗费用和药品费用两个层面引起的，因此德国采取了控制医疗服务费用和药品费用双管齐下的改革方式，这与美国以控制医疗服务费用支出为主的改革方式不同。70-90年代，总额预付改革在此期间，德国开始实施总额预付的支付方式改革，根据医疗保险基金收入增长水平设臵医疗费用支出上限，限制医保费用支出增速，此外还有其他诸如提高个人支付比例（Co-payment）、调整医保药品目录，改革药品定价方式等其他政策。2023年至今，总额预付与按病种付费改革2023年以后，德国开始在总额预付的基础上探索按病种付费，直到2023年，耗时12年才建立了全国统一的DRGs支付模式，当然在此期间德国也没有放松对药品费用的控制，如2023年将非处方药排除医保支付范围，2023年再次要求医药企业向医保提供10%的药价折扣，降低药品费用负担等。（3）改革影响分析：卫生费用有效控制，药品费用受价格管控影响卫生总费用过快上涨得到控制，但属于被动控制由于医保费用支出上限受到严格限制，超出部分将由医疗机构承担，医疗机构会尽力将卫生费用控制在支出上限内，因此德国医疗卫生费用在实行总额预付后得到了有效控制：1970-1976年卫生费用占GDP比重由5.5%上升到7.7%，而总额预付改革期间（1977-1990年和1993-2023年），卫生费用占GDP的比重一直维持在非常稳定的水平（90年代初东德西德合并后，东德人口纳入西德医疗保险体系，导致卫生费用占GDP比重上升），在政府以收定支的管控制度下，医疗卫生费用支出增速可以得到有效控制。虽然总额预付能够有效控制卫生费用过快上涨，但我们同时注意到1977年以后德国医疗卫生费用支出增速与GDP增速一直保持同步，几乎没有出现低于GDP增速的情况，我们认为这是一种必然现象：政府在制定总额预付时，通常根据基金收入情况制定支出预算，卫生费用的支出预算和GDP存在高度相关性，而医疗机构只是政策的被动执行者，只需将费用控制在支出上限范围内即可完成调控目标，医疗机构不会主动节约医疗费用，因此会产生预算多少花多少的必然现象。医疗机构数量减少，住院时间缩短与美国相似，在总额预付制度下，德国医疗机构数量和住院天数都呈现减少趋势，说明总额预付影响医疗机构的盈利水平。但2023年德国平均住院天数仍比美国长3天左右，这在一定程度上支持了我们对总额预付制度下医疗机构不会主动节约医疗费用，预算多少花多少的判断。价格调控影响药品费用增长，刚性需求支撑用量增长，仿制药份额提升由于德国在总额预付改革过程中还制定了严格的药价调控政策，因此总额预付对医药行业的影响较难把握，我们发现1977年改革后德国药品费用支出增速同样下滑明显，但总体来说药品费用支出仍增速高于卫生总费用支出增速，如果考虑药品价格下调，制药厂商折扣、医保目录调整等因素的影响，我们预计1977年后德国药品用量能够维持在10%左右的增长（正常年份药品费用支出增长在6%左右），较改革前15%左右的增长有一定下降，但总体影响仍在可控范围内。说明：1989年，1993年，2023年药品费用大幅下滑主要受价格调控、医保目录调整影响较大医疗机构的长期发展离不开诊疗人数的扩大，在较为严厉的费用支出控制下，医疗机构为争取更多的病人，也会减少药品滥用，增加仿制药的使用等，以争取在卫生费用分配中获取更多份额，长期来看总额预付制度下，仿制药市场份额会逐步提升，1995年以来，德国仿制药处方量的市场份额已经由60%提高到了85%以上。（4）德国的经验总结分析德国医保支付方式改革的历程，我们主要得出如下结论：支付方式由总额预付逐步向按病种付费过渡：德国自1977年开始实施总额预付，2023年探索DRGs支付方式改革，再到2023年在全国推开，其改革过程是渐进式的，尤其是在按病种付费尚不成熟的情况下，先采取总额预付，待时机成熟再推行总额预付+按病种付费的混合支付方式是一种比较稳妥的改革方向。总额预付仍主要针对医疗服务，注重药费控制：德国同样不存在以药养医，其总额预付改革的重点依然是针对过度医疗服务，与美国不同之处在于德国在控制过度医疗的同时，也注意控制药品费用支出增速，因此德国药品费用支出并没有像美国一样保持快速增长。总额预付对医药行业略有影响，仿制药市场份额逐步提高：德国在实施总额预付后，药品费用支出和处方量增速下滑，但相关影响因素还有药费支出预算、降价、医保目录调整等其他因素，总额预付对医药行业的影响或许并没有数据体现的那么明显，长期来看，总额预付对仿制药市场份额的提升有一定促进作用，因此疗效确切、不存在滥用的仿制药将受益于总额预付的支付方式改革。2、加拿大总额预付的支付方式改革为什么要提到加拿大的总额预付支付方式改革？因为我们发现加拿大在80年代实施总额预付支付方式改革时并没有实行严格的药价管制政策，因此通过加拿大与德国总额预付支付方式改革的对比，可以更清楚的看出总额预付对医药行业的影响。（1）改革背景：医疗费用过快增长，政府财政无力承担上世纪60年代，加拿大逐步建立起覆盖全民的医疗保险体系，由于当时联邦政府承担了各省和地区50%的医疗保险费用（剩余部分由各省和地区政府筹资），医疗费用过快上涨使得政府财政压力越来越大，迫使联邦政府开始着手控制医疗卫生费用的过快上涨。说明：1977年政府降低在医疗保险费用中的承担比例，但当时并未能有效控制卫生费用（2）改革历程：设臵卫生费用支出增长上限加拿大医保支付方式改革的核心是将卫生费用支出增速控制在GDP增速水平之下，其改革历程大致分为两个主要阶段：（1）1984-1991年，联邦政府根据GDP增长与省政府谈判确定拨款额，但并没有明显的药品费用控制政策；（2）1991年后，改协商拨款为固定拨款，主要省份对医生费用设臵封顶线，并于1994年颁布《药物经济学评价原则》，辅助医疗决策，保证药品资源的合理利用。（3）改革影响分析：住院治疗费用增速下滑，药品费用仍保持稳定增长卫生总费用和住院治疗费用得到有效控制在联邦政府明确的调控目标下，加拿大卫生总费用占GDP的比重一直维持在比较稳定的水平，1984-2023年，卫生费用占GDP的比重由8%仅提高到11%，卫生费用增长与GDP增长也基本保持一致，由于总额预付主要针对医疗服务，因此住院治疗费用增速下滑更明显，在个别年份甚至出现负增长的现象，由此可见总额预付对卫生费用有比较强的控制力，但同样只能控制在预算范围内，医疗机构主动降低成本动机不大，这一点与德国支付方式改革的结果十分相似。受益于新药上市，药品费用增长稳定，长期仿制药份额稳步提升与德国不同的是，加拿大并未对药品实施严厉的降价政策，而且加拿大也不存在以药养医现象，医生滥用药、大处方行为较少，由历史数据来看，加拿大药品费用在改革前后都保持了比较稳定的增长，而且药品费用增长也高于住院治疗费用的增长，虽然部分年份药品费用增速有所下滑，我们判断这可能与加拿大90年代推行药物经济学评价指南，医疗机构用药更趋于理性，滥用药等行为减少有一定关系，总体来说药品费用增长趋势良好，受总额预付影响并不大。由于药品费用增长受价格和销量两方面影响，我们发现虽然整个90年代加拿大新药上市数量非常多，但专利药价格指数（PMPI）增速却控制的非常好，由此可以推测加拿大药品价格因新药大量上市而大幅上涨的可能性不大，那么推动加拿大药品费用增长的主要动力应该主要来自药品销量增长（刚性需求）和药物供应增加两方面，考虑到1994年药物经济学评价指南推行后医疗机构用药行为更加合理，滥用药行为的减少对行业短期增长带来一定负面影响，长期来看药品费用增长趋势较为确定。随着专利药的专利到期，医疗费用上涨压力不断加大，加拿大仿制药的处方量份额也处在逐步上升的趋势中，这一趋势已在美国和德国部分得到验证。加拿大的经验总结：分析加拿大的总额预付支付方式改革，我们主要结论如下：（1）总额预付主要针对医疗服务而非处方药：这一点我们已经在美国按病种付费和德国总额预付改革中已经反复强调，不再赘述。（2）总额预付对药品费用影响不大，医疗机构用药趋于理性化：加拿大同样不存在以药养医，药品费用并非改革重点，因此处方药受影响较小，改革期间药品费用增长相对比较平稳，而药物经济学评价指南的推出，使得医疗机构用药更趋于理性化，有利于兼具疗效与价格优势的仿制药品种。3、德国和加拿大总额预付支付方式改革的启示从德国和加拿大医保支付方式改革历程来看，主要有以下几点启示：由总额预付向总额预付+按病种付费混合的支付方式逐步过渡比较可取：德国首先实行的是总额预付制支付方式改革，随着按病种付费机制的逐步成熟，才逐步推行总额预付+按病种付费混合的支付方式，这种渐进式的改革我们认为是比较可取的改革方向。总额预付仍主要针对医疗机构，而非处方药：由于德国和加拿大都不存在以药养医，医疗费用增长的主要矛盾来自住院治疗费用，因此两国的改革都针对住院治疗费用，由其实际影响来看，主要是住院治疗费用受到较大影响。改革后德国药品费用增长放缓主要受降价影响较大，当然辅助用药和滥用药行为的减少也有一定影响；加拿大药品费用增长放缓主要和医疗机构用药趋于理性有关，由两国的改革来看，总额预付对一些无效的辅助用药和存在滥用品种可能存在影响，而疗效确切、价格合理的仿制药将长期受益。四、我国：按病种付费是长期趋势，但短期只能实施总额预付1、医保全覆盖后，支付方式改革势在必行，但短期压力不大（1）基本实现全民医保，卫生费用增长加速随着我国医疗保障体系的不断完善以及新医改8500亿元的大力投入，国内医保覆盖面迅速扩大：根据卫生部的统计，2023-2023年，我国新农合参合人数从1.79亿大幅提升到8.32亿人；城镇居民拥有医保人数从1.38亿提升至4.73亿人。可以说，我国已经基本实现了全民医保，做到了全覆盖。医保的大规模扩容，带来的必然结果就是卫生费用支出的快速增长，2023年我国卫生总费用为2.43万亿元，是2023年的5.3倍，复合增速16.35%；政府卫生支出为7379亿元，是2023年的10倍，复合增速23.7%！我国卫生总费用占GDP的比例从2023年的4.62%上升至2023年的5.15%；政府卫生支出占卫生总费用的比例从2023年的15.5%大幅上升至2023年的30.4%；个人卫生支出占卫生总费用的比例从2023年的59%下降至2023年的34.9%。总体而言，2023-2023年间，医保大扩容带来的效果是明显的：卫生总费用快速增长；政府支出比例持续提升，个人支出比例持续下降。（2）医保基金短期结余较高，但长期压力较大，基金结余率地区差异大我国当前是否有必要进行医保支付方式改革，控制卫生费用的过快上涨？我们可以通过近几年医保基金的收支情况进行判断：基金短期收支压力不大：以城镇职工医保基金为例，经过多年运行，基金累计结余高达5700亿！当期结余率还维持在20%左右的高水平，远高于10%的国际公认水平，总体来说，我国医保基金结余较高，短期收支压力并不大。基金中长期收支压力较大：随着我国实现医保全覆盖，未来基金收入将逐步放缓，而随着人口老龄化的加剧，基金支出将逐步加速，由图40可以看出近几年我国医保基金支出增速均高于收入增速，医保基金收支的长期压力将一直存在。如果不实施医保控费，在目前的收入和支出增速水平下，我们预测我国医保基金可能在2023年前后出现亏空，因此现阶段开始逐步实施医保控费仍是有必要的。医保基金结余地区差异大：虽然短期内我国医保基金还不存在收支压力，但基金收支的地区差异比较大，如北京、上海、天津、湖南四个地区基金当期结余率较低，因而会面临一定收支压力，（上海2023年全面实施总额预付，导致当年结余率较高），而其余大部分地区当期结余率都处在较高水平，加之沉淀的累计结余，短期内收支压力都不大。通过上述分析，我们认为当前我国医保基金结余较高，总体来说短期内收支压力并不大，但北京和上海等少部分地区基金已经面临一定收支压力；长期来看，在人口老龄化不断加剧，基金收入来源有限的情况下，医保基金长期收支压力将一直存在，如不采取必要的控费措施，我们预测我国医保基金可能在2023年前后出现亏空，因此现在逐步探索医保支付方式改革是有必要的。2、我国医保支付方式改革的前期探索（1）以镇江为代表的“两江试点”，拉开医保支付方式改革的大幕早在上世纪90年代起，以镇江为代表的“两江试点”就已经开始率先探索医保支付方式的改革。以镇江为例，上世纪90年代进行了三种付费方式的探索，从其实施效果看，“按服务单元付费”和“个人账户按实支付”均无法控制卫生费用；总额控制虽然能有效控制卫生费用，但同时也可能会降低医疗服务质量，产生推诿病人等现象，加剧了医患矛盾，也并非合理的支付方式。2023年之后，镇江开始探索多种付费方式相结合的复合结算办法：如对社区卫生服务中心实行以“按人头付费”为核心、“总额预付”和“按项目付费”为补充的结算方式；对二级以上医院实行“总额预付”和部分疾病“单病种付费”（病种不多，如阑尾炎手术，剖腹产手术等）相结合的付费方式，针对各种政策弊端采取防范措施，2023-2023年全市卫生费用增幅都控制在12%左右，基本能实现遏制卫生费用过快增长的目的。（2）扩大按病种付费试点的改革初步试点阶段：2023年卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，提出30个病种在七个省市开展收费试点，标志着我国开始实施按病种付费的探索工作，随着各地试点工作的开展，我国按病种付费也取得了一定的工作进展：根据卫生部统计，到2023年底，我国已制定临床路径累计达到222个病种，全国有30个省共计1383家医院开展临床路径管理，累计收集病例36万多；上海市卫生局数据显示，到2023年底，开展临床路径管理的14家市级医院，平均住院天数缩短10%-25%，大部分病种出院均次费用下降10%左右。扩大试点阶段：2023年3月，国务院办公厅印发《2023年公立医院改革试点工作安排的通知》，要求在年底前，制定下发的临床路径数量增加到300个，50%的三甲医院和20%的二甲医院实行临床路径管理的病种数每家医院不少于10个和5个。虽然政府要求扩大试点范围，但各地政策文件中无论是试点医院数量还是试点病种种类都非常少，且以阑尾炎、剖宫产等临床常见手术为主。目前我国实施的试点只能算是“单病种付费”，与国际盛行的DRGs还是有相当大的差别，可以这样说，单病种付费只是DRGs改革的初级阶段而已（DRGs虽然只有600多组，但覆盖了整个疾病谱；而单病种收费只覆盖有限的疾病种类，如果要全覆盖，可能要上万个，短期内实施难度极大）。（3）以上海为代表的“总额预付”改革虽然我国已经扩大了按病种付费的试点工作，但由病种分类，试点医院数量等方面来看，按病种付费仍处在探索阶段，还有相当长的路要走，而以上海为代表的“总额预付”已经取得了实质性进展。2023年政府开始推进职工医保制度改革后，医疗费用的增速高达30%以上，医保基金收支压力巨大，为此上海市开始探索总额预付的支付方式改革：经过十年改革，上海逐渐形成了以总额预算为主体，按服务项目付费，部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式，可以说上海的医保支付方式改革与德国较为类似，都遵循循序渐进的改革方式，由总额预付逐步向总额预付为主体，按病种付费、按项目付费等多种付费方式并存的过渡，我们认为上海的改革模式为我国未来医保支付方式改革提供了很好的范本。3、按病种付费是长期趋势，但短期内总额预付更为可行2023年5月，人力资源与社会保障部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出探索总额预付，门诊按人头付费，住院费用按病种付费的医疗保险付费方式改革目标。并且要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。2023年12月4日，人保部、财政部和卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长。我们认为，在目前单一的按项目付费的基础上，实施多种医保支付方式并存的改革势在必行，长期来看，按病种付费将成为主流支付方式；短期而言，总额控制下的按项目付费可能是改革前的过渡方式。（1）长期：实施按病种付费的改革是大趋势前面我们分析过，按病种付费是国际上主流的医保支付方式，例如美国，早在2023年Medicare计划住院费用中按病种支付的比例就已高达66%（参见图3）；在保证医疗服务质量和控制医疗费用支出之间的平衡方面，按病种付费与其他支付方式相比，有一定的优势和合理性（参见表1和图1）。此外，全球已经有30多个国家和地区启动或完成了按病种付费的医保支付方式改革，包括美国、英国、德国、日本、澳大利亚、台湾等。我们认为，按病种付费作为国际主流的医保支付方式，在我国已经完成了医保全覆盖的背景下，探索和逐步实施按病种付费将是我国医保支付方式改革的长期趋势和重点。（2）短期：总额控制下的按项目收费可能是过渡虽然说按病种付费是长期的改革方向和趋势，但我们从美国和德国按病种付费的改革历程来看，实施按病种付费的改革非常复杂，包括临床路径的落实、对各类疾病的分组、确定支付的流程和费用计算等，鉴于疾病的复杂性，实施按病种付费的改革注定是旷日持久的过程，美国和德国等欧美国家实施改革耗费的时间都在十年以上。我们认为，我国要完成以按病种付费的支付方式转变，在目前的进度上起码也需要5年以上的时间。在按病种付费条件尚不成熟的情况下，德国70年代开始实施的总额预付或许为我国医保支付方式改革提供了方向，而且2023年12月人保部下发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》也提出了总额预付的改革方向，无论是参考历史经验还是我国现阶段颁布的一系列改革政策文件，我们认为在当前没有条件实施按病种付费的情况下，总额控制下的按项目付费可能是过渡期的医保支付方式，如上海的经过近十年的改革，总额预付已经取得了实质性进展，基本可以代表短期内的改革方向。五、总额预付对医疗体系和医药行业的可能影响1、总额预付能有效控费，但解决不了现有医疗体制的主要问题在总额预付制度下，医疗机构会尽量避免触碰这根红线，医保卫生总费用增速和次均卫生费用会受到预算影响而有所降低，这一结论我们已经在德国和加拿大的历史分析中得到验证。就国内而言，我们认为总额预付的确能起到控制医保费用过快增长的问题，然而，总额预付是否可以有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担？我们认为，在现有的以药养医体制下，即使实施总额预付，也很难遏制医疗机构的上述弊端，相反，还有可能导致推诿病人、降低医疗服务质量以及个人支付比例提高等新问题的出现。实际上，我们认为包括按病种付费在内的医保支付方式改革，也不能完全解决我国现有医疗体制存在的问题。（1）总额预付能有效控制医保支出的过快增长在总额预付制度下，医疗机构超医保限额的费用将不予报销，因此医保费用支出增速能够有效控制在既定的目标范围内，由上海市改革的实际效果来看，2023年上海开始全面实施总额预付时，当年的医保基金结余率骤升，支出增速骤降，与全国趋势形成明显反差！这充分说明总额预付对医保费用支出的控制力度非常有效。（2）但医保支付方式的改革，改变不了以药养医的痼疾纵观美国、德国、加拿大医保支付方式改革历程，无论是按病种付费还是总额预付，都主要针对住院治疗费用的过快上涨，而非药品费用。这是因为国外并不存在以药养医的问题，药品费用占卫生费用的比重都比较小，改革也主要是限制了过度的医疗服务，如人为增加诊疗、延长住院时间等。从理论上来讲，实施按病种付费、总额预付的医保支付方式改革，有利于规范医疗机构的诊疗行为，提高其合理性和有效性，能基本规避开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等现象。从前面讨论过的国外经验来看，医保支付方式改革对降低卫生费用增速、缩短住院时间等都有着积极的作用。然而，无论是美国、德国、加拿大，实施医保支付方式的改革都建立在不存在以药养医的基础之上；即使是一度也存在以药养医，医药不分家的日本，也是在基本解决了医院以药养医的问题之后，于2023年才开始正式实施DRGs的试点改革（截止到现在DRGs也没有全面实施）。我国医疗体系有其特殊性，不能简单的和国外进行类比。医保支付方式改革，是对现有的按项目付费制度进行改革，当然，以按项目付费为主的医保支付方式固然需要改变，但是，当公立医院改革逐渐进入深水区，如何改变以药养医的现状才是目前面临的最大难题。为什么在讨论医保支付方式改革之前要提到以药养医的问题？众所周知，我国医院一直实行以药养医的制度，15%的药品加成、医院的“二次议价”以及医生的回扣一直是医院和医生个人收入的重要来源，在利益的驱动下，医疗机构不可避免出现开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等现象，这些弊端不仅仅与现有的按项目付费有关，更主要的是，与以药养医的现状密切相关。因此，我国医疗体制需要改变的两个问题，首当其冲的是以药养医的问题，其次才是按项目付费的医保支付方式！无论是总额预付，还是按病种付费的医保支付方式改革，都只能解决医保费用过快增长的增长，而解决不了现有医疗体制的根本问题！在以药养医的体制下，我国药品占卫生总费用的比例常年居高不下，一直维持在40%以上，这一比例远远高出其他国家：2023年药品支出占卫生费用的比例，中国是43.4%，美国是11.9%，其他国家中韩国和日本最高，分别为22.5%和20.8%。从国际比较来看，我国药品销售占卫生总费用的比例显然偏高。我国药占比全球最高，主要是现有以药养医的体制造成的，由于药品是医院和医生重要的收入来源，医院可以通过药品销售获得15%的加成收入，医生的阳光工资难以补偿合理收入，在这种情况下，医院和医生均有一定的动力多开药、开高价药。注：中国是住院费用中药品占卫生费用的比例，不包括门诊的药品（门诊药占比更高）造成我国医院以药养医的原因，一方面是政府投入不足，15%的药品加成收入就是对医院补贴政府应当的投入；另一方面，我国对公立医院的医疗服务价格一直进行严格的管制，我国医疗服务的价格远远低于其他国家的水平，难以完全补偿医院和医生的收入。由于政府投入的不足和长期严重偏低的医疗服务价格，使得我国医生的阳光收入远远低于发达国家的水平，只能靠药品收入来对医生的合理社会劳务价值进行补偿。当然，以药养医的问题，不是本篇报告讨论和分析的重点，在此不作更多论述。（4）总额预付可能带来的潜在问题前面我们分析过，总额预付仅仅是一种较为粗放的医保支付方式，虽然能有效控制医保费用的过快增长，但与按病种付费相比，不够精细化和科学化，也可能会导致推诿病人、降低医疗服务质量以及个人支付比例提高等新问题的出现。因此，我们重申前面的结论，总额预付的医保支付方式，只能作为实施按病种付费之前的过渡，而非终极解决方案。以上海某三甲医院肿瘤科出院病人的统计数据为例（该院2023-2023年开始试点总额预付），在实施总额预付后，该院2023年人均医保费用支出仅增长2%，病人自付比例却大幅提高到45%，远远高于2023年全国35%的平均水平，这在一定程度上说明总额预付存在导致患者自付比例提高的隐患。我们再以一组上海部分试点三甲医院2023-2023年门诊次均费用和复诊次数的变化发现其中原因。2023年上海三甲医院门诊次均费用没有增长，但我们同样看到患者复诊次数的增加，即门诊次均费用的不增长可能是建立在增加病人复诊次数基础上的，预付费制度即使有效，实际效果也要大打折扣。由以上数据我们可以看到，总额预付确实存在医疗机构将超预算费用转嫁给患者的风险，患者自费比例的提高也将在一定程度上削弱整体支付能力。2、总额预付对医药行业的可能影响我们认为，如果总额预付制度在全国范围内普遍实施，医保费用的增速将不可避免的放缓，患者自费比例可能会有所提升，这些都可能影响医药行业的整体增速。不过，行业结构可能会发生变化，进口替代的专科仿制药将会从中受益，进一步提高市场占有率。（1）行业整体增速预计放缓由于上海市推行总额预付比较完善，通过上海市与全国样本医院的用药金额变化可以透视总额预付对行业的整体影响：根据样本医院数据显示，自2023年扩大总额预付试点以来，上海市样本医院用药金额增速已由高于行业平均水平下滑到低于行业平均水平，说明总额预付可能对医药行业整体增长带来一定负面影响。（2）外资企业市场份额受挤压，国内专科药龙头进口替代加速在总额预付制度下，我们认为国内龙头企业有望凭借低廉的价格和较强的学术营销能力继续蚕食外资企业市场，外资企业市场份额将逐步降低，而国内专科用龙头进口替代进程将有所加速。根据样本医院统计数据显示，受总额预付改革的影响，国内主要外资企业在上海市场份额已经由2023年的41%下降到2023Q3的38.5%，与外资企业在全国市场份额仍有所上升的趋势形成鲜明对比！在具体品种的市场结构方面，具备品牌与学术营销能力的专科药龙头企业主打产品在上海的市场份额均高于全国平均水平，尤其是近三年进口替代趋势更加明显，这些数据均能说明在总额预付制度下，国内专科药龙头凭借良好的产品质量与较强学术营销能力，进口替代趋势有望加速。总体而言，虽然总额预付能够控制医保卫生费用的增长，但鉴于医院相对于患者的强势地位，存在超支费用转嫁给患者的风险，患者自费比例将提高，在一定程度上削弱其整体支付能力，因此如果严格实施总额预付，对医药行业增长将不可避免带来一定负面影响。就用药结构而言，部分滥用品种可能受到的冲击更大（如抗生素、辅助用药等），有临床刚性需求的一线治疗药物相对影响更小，部分进口替代的专科用药甚至有可能因为其较高的性价比而进一步挤压原研企业的市场份额。3、小结：医保支付方式改革，路漫漫其修远兮从国外经验来看，实施医保支付方式改革，对医疗机构的影响较为显著，过度医疗的现象在一定程度上得到了抑制，病人的住院时间明显缩短，医院的盈利能力也有一定程度的下滑；然而药品市场无论短期还是长期受到的影响都比较小，在刚性需求的驱动下，药品市场继续保持了稳定增长。展望国内，由于存在以药养医的特殊性，我们认为国外的经验不能简单的照搬到国内。对于医保支付方式改革，我们的观点是：先解决以药养医，后实施按病种付费。如前所述，如果以药养医的问题没有得到解决，单独进行按病种付费的医保支付方式改革很难成功，当前公立医院改革的首要点在于如何解决以药养医的问题，医保支付方式的改革只是其次。按病种付费的改革是个漫长的过程。参考国外的经验，从开始试点到最后完成DRGs的全面推广，起码需要十年以上的时间。现在虽然有国外的成功经验可以参考，但在我国特有的医疗体制下实施按病种付费的改革，依然将是个漫长的过程（即使先解决以药养医的问题）。医保支付方式改革与探索取消以药养医可能同步进行。目前我国已经在部分地区和医院实施了按病种付费、总额预付为代表的试点，我们预计取消以药养医的探索将与之同步进行，也许在解决以药养医问题成功之后，医保支付方式改革也已成熟，这样有望缩短改革的时间。当然，我们认为要解决公立医院以药养医的问题，同样也需要漫长的时间。医保控费已成必然，总额预付先行。前面我们讨论过我国实施医保支付方式改革的背景，在医保已完成全覆盖，卫生费用支出增长迅速的大背景下，控制医保费用过快增长已成为政策的必然选择，在按病种付费短期无法成行的前提下，总额预付将会成为控制医保费用的主要手段，当然这一政策何时会在全国范围内普遍实施还不确定。国内专科药龙头有望受益。虽然推行医保支付方式改革并不能解决现有医疗体制的主要问题，但面对医疗费用支出上限的巨大压力，医疗机构也将被动做出调整，如提高仿制药的使用比例等，的确能有效控制医保费用的过快增长。从上海市的总额预付改革中我们已经看到了这个趋势，长期而言医保支付方式改革将有利于国内专科药龙头进口替代进程的加速，比如肿瘤药龙头企业恒瑞医药、免疫抑制剂和糖尿病龙头企业华东医药、抗凝血用药龙头企业信立泰、麻醉和精神用药企业恩华药业、造影剂企业北陆药业等。

2023年IPTV行业分析报告2023年4月目录一、IPTV真正受益于“三网融合”、“宽带中国” 31、三网融合：网络运营商推动IPTV的动力 32、宽带中国：IPTV高清化及增值业务的增长引擎 43、与有线电视的竞争：捆绑销售、一线入户优势明显 6二、以“合作”姿态在产业链中占据有利地位 71、政策监管已趋完善稳定 72、合作心态开放，促进多方共赢 83、积极持续投资影视内容形成积累 9三、未来增长看点在IPTV挖潜与OTT扩张 91、IPTV增长依靠增值业务提升ARPU 92、机顶盒“小红”领先布局 113、IOTV：发挥IPTV与IPTV的协同效应 12一、IPTV真正受益于“三网融合”、“宽带中国”1、三网融合：网络运营商推动IPTV的动力我国“三网融合”方案提出、试点已有多年，从目前三网融合进程中来看，电信系更占优势，IPTV是电信系进入视频领域重要的成功战略。电信系网络运营商在现有网络上开展IPTV视频业务也非常平滑。我国拥有超过4亿多电视用户，网络用户近2亿，宽带网络用户为IPTV的潜在客户。三网融合试点的第一阶段（2023-2021年）已经收官，即将迈入推广阶段（2022-2020年），第二批54个试点城市已经包括全国大部分重要省市，覆盖人口超过3亿。在电信、视频网站、广电等各利益方的参与下，我国IPTV用户数已从2022年的470万户发展到了2021年底的2300万，成为全球IPTV用户最多的国家。预计未来两年仍将有40%-50%的增速，2022年底用户数有望达到3400万的规模。2、宽带中国：IPTV高清化及增值业务的增长引擎带宽决定着IPTV是否能够实现高清内容的传输，进而决定IPTV的用户体验。今年四月工信部、国家发改委等部委发布《关于实施宽带中国2022专项行动的意见》：目标2022年新增光纤入户覆盖家庭3500万户，同时宽带接入水平将有效提升，使用4M及以上宽带接入产品的用户超过70%。各省级网络运营商也反应迅速积极，出台相关规划。IPTV业务作为电信运营商推动宽带升级服务的重要卖点。运营商的推广积极性高。例如2020年上海电信发布的＂二免一赠一极速＂的＂城市光网＂计划，与百视通联手推出IPTV3.0视频业务，共同发力高清IPTV业务。电信与百视通的合作使得此次宽带升级实施顺利，上海IPTV用户也发展到了百万规模。而带宽约束被打破后，高清点播也将成为IPTV增值业务的重要增长引擎之一。从IPTV存量的广度上来看，我国IPTV当前的区域性明显，集中在上海、江苏、广东等经济发达地区，其中仅江苏一省就已经发展了430万的客户规模，占比18.9%。这种情况与中国电信在发达地区宽带基础建设优异相关。西部和北部地区市场依然广阔，有待于中国联通和中国移动的发力。宽带及光纤业务作为中国电信目前最为核心的一块领域，其市场领先的优势由来已久，相比而言，覆盖了大部分北方省市的中国联通和中国移动的积极性是行业的最大变数。2021年以来，两家公司都在宽带业务方面积极发力，以中国移动为例：2021年中国移动新增FTTH覆盖家庭超过180万户；使用4M及以上宽带产品的用户超过50%；新增宽带端口320万个；新增固定宽带接入家庭超过120万户。3、与有线电视的竞争：捆绑销售、一线入户优势明显IPTV最直接的竞争者是各地的有线电视。价格上来看，由于历史原因，我国有线电视网的公益属性导致其价格相对较低，这也成为有线电视网络市场化程度低、升级换代困难，“三网融合”中竞争能力弱的原因。IPTV基于IP网络传输，通常要在边缘设置内容分配服务节点，配置流媒体服务及存储设备，而有线数字电视的广播网采取的是HFC或VOD网络体系，基于DVDIP光纤网传输，在HFC分前端并不需要配置用于内容存储及分发的视频服务器，运营成本大大降低。但带来的问题是如要实现视频点播和双向互动则必须将广播网络进行双向改造。从技术角度看，IPTV成本较高，难以与有线电视比拼价格。但IPTV的优势在于可以直接利用互联网，而与宽带的捆绑销售能够大大降低客户对价格的敏感度。在各地网络运营商的支持下，IPTV与宽带捆绑营销，对于用户来讲，更像是宽带赠送的增值业务，收费模式则可以订制，包月、按频道等，灵活而更有针对性。而“三网融合”进程中的电信系宽带接入商的强势，使用户在互联网光纤一线入户后，较为自然的选择IPTV作为电视方案。二、以“合作”姿态在产业链中占据有利地位1、政策监管已趋完善稳定由于电视内容播控属于国家宣传范畴，监管较为严格。根据广电总局43号文规定，IPTV集成播控总平台牌照由中央电视台持有，而分平台牌照由省级电视台申请。广电总局要求通过IPTV集成播控平台及各地分平台来达到“可管可控”的方针。与央视的合资公司正式落地将解除市场对百视通IPTV业务政策性风险的担忧。过去拥有IPTV全国性运营牌照四家分别是：上海文广（百视通）、央视国际、南方传媒、中国国际广播电台。5月18日，百视通和央视IPTV合资公司“爱上电视传媒有限公司”完成工商注册正式成立，成为全国唯一中央级集成播控平台。其中百视通股权占比45%。合资公司同时减少了与地方台和有线网运营商的沟通成本。IPTV的发展对地方电视台和有线网络运营商的冲击最大，43号文再次强调IPTV总分二级播控平台的落实，城市台丧失了内容的运营主导权，收入分配权掌握在省平台手中；而IPTV是网络运营商直接抢占了有线数字电视的客户。CNTV在广电系统内有良好的关系，能够有效降低沟通成本。2、合作心态开放，促进多方共赢公司一方面与CNTV合资成立全国集成播控平台，另一方面在与中国电信为主的网络接入运营商的的长期合作中建立了良好的伙伴关系和市场经验。长期的市场运营环境使电信运营商在产品推广、业务计费、系统维护、客户服务方面有相对广电系统比较显著的优势。百视通合作心态开放，在与电信运营商和电视台的长期合作中积累了市场经验。从历史上看，在IPTV市场的第一轮抢占中，机制灵活的百视通通过与电信运营商合作，迅速地抢占了市场；而具有显著资源和内容优势的CNTV却受体制制约，用户开发非常缓慢；IPTV市场最终形成了以百视通用户为主体的局面，为统一播控平台合资公司中具体条款方案的商定创造了条件。百视通与其它牌照商也有较多合作，如2021年5月，百视通与国广东方宣布启动互联网电视业务全面发展合作，利用其国际资源加快自己的国际化策略。百视通与终端制造商的合作：1）一体机：2020年4月，百视通联合海尔推出卡萨帝电视。此外，公司与康佳、三星、夏普均有智能电视方面的合作。2）互联网电视机顶盒：2021年1月，百视通与联想共同推出了互联网电视机顶盒A30。3、积极持续投资影视内容形成积累随着产业竞争的激烈，最终影响用户选择的还是内容之本。百视通注重在影视内容上的投入，每年在内容上的投入约为3-5亿，持续的投入建成了较大的网络视听版权库，节目总量超过40万小时，其中高清节目总量超过5万小时，覆盖了70%的热播剧和国内外强档电影。以美国的Netflix为例可以看到精品内容的重要性，2022一季度年Netflix业绩大幅超预期，自制剧和独播剧是重要推力，根据Netflix的统计，平台上最为热播的top200部剧中有113部为独有，尤其是2月1日独家上线13集的自制内容“纸牌屋”受到热捧为网站吸引了大量流量。三、未来增长看点在IPTV挖潜与OTT扩张1、IPTV增长依靠增值业务提升ARPU百视通70%以上的营业收入来自IPTV业务，2021年该项业务营收达到14.2亿，同比增长73%。截止2021年末，公司IPTV用户数已达1600万，同比增长60%；ARPU值增长8.3%，达88.62元/年。不同于网络视频用户，电视用户转换成本高，客户粘性大。根