2022年医学专题-病史采集

执助技能(jìnéng)考试第一站辅导

杨彩鸾2012.5.27第一页，共一百二十四页。病史(bìnɡshǐ)采集

第二页，共一百二十四页。病史(bìnɡshǐ)采集大纲考试内容：

（一)发热（二)疼痛头痛、胸痛、腹痛、关节痛。（三)咳嗽与咳痰（四)咯血(kǎxiě)（五)呼吸困难（六)心悸（七)水肿（八)恶心与呕吐（九)呕血与便血（十)腹泻（十一)黄疸（十二)消瘦（十三)无尿、少尿与多尿（十四)血尿（十五)惊厥（十六)意识障碍

第三页，共一百二十四页。病史(bìnɡshǐ)采集答题技巧一、掌握(zhǎngwò)主要症状的问诊要点

第四页，共一百二十四页。一、发热(fārè)问诊要点1、发病时间、季节。发病缓急(huǎnjí)、病程、程度、频度（间歇或持续）、诱因等。2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3、相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况第五页，共一百二十四页。二、咳嗽(késòu)、咳痰问诊要点1、疾病的发生时间、年龄(niánlíng)、性别。2、咳嗽的程度与音色3、咳痰的性质与谈液的量4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。第六页，共一百二十四页。三、水肿(shuǐzhǒng)问诊要点1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，尿量变化等。3、水肿与药物、饮食、月经(yuèjīng)及妊娠等有无关系。第七页，共一百二十四页。四、咯血(kǎxiě)问诊要点1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。2、发病年龄及咳血性状(xìngzhuàng)，以分析咳血的病因。3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状指考虑支气管肺癌。4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咳血）等。第八页，共一百二十四页。五、胸痛(xiōnɡtònɡ)问诊要点1、年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血(kéxuè)（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。第九页，共一百二十四页。六、呼吸困难(hūxīkùnnán)问诊要点1、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。2、发生的快与慢，突然(tūrán)或缓慢发生，渐进发生还是有明显的时间性。3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时加重，坐位时减轻）。4、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等第十页，共一百二十四页。七、心悸(xīnjì)问诊要点1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。2、有无心前区疼痛、发热、头晕(tóuyūn)、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。第十一页，共一百二十四页。八、腹痛(fùtònɡ)问诊要点1、腹痛年龄，性别、职业的关系。2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因素；进食油腻事物（诱发胆囊炎、胆石症发作）史、暴饮暴食史（急性胰腺炎。）3、腹痛的部位(bùwèi)，腹痛的部位(bùwèi)常代表疾病部位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。第十二页，共一百二十四页。八、腹痛(fùtònɡ)问诊要点4、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起）、持续性钝痛（多为实质(shízhì)脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛（多为脏器穿孔或严重炎症所致）。5、腹痛的时间，与进食、活动、体位的密切关系6、腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。第十三页，共一百二十四页。九、呕血(ǒuxuè)问诊要点1、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史；有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。3、诱因：呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。4、呕血的颜色、量，利于推测出血的部位和速度5、伴随症状：有无寒战(hánzhàn)、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状，7、有无血容量不足表现。第十四页，共一百二十四页。十、便血(biànxiě)问诊要点1、病因和诱因：2、便血的颜色(yánsè)、便血、便血量与排便的关系。3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；伴全身出血性疾病。4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。第十五页，共一百二十四页。十一(Shí－Yī)、黄疸问诊要点1、判定是真性或假性黄疸，特别应与皮肤苍黄(cānghuáng)、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，尿色变化2、起病急或缓，有否群集发病，有否旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或肝病史。3、黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。4、黄疸的伴随症状，胃肠道，发热、腹痛等第十六页，共一百二十四页。十二、意识障碍(zhàngài)问诊要点1、发病时间，急、缓；诱因，病程长短，轻重；意识障碍的进程。2、发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血点及淤斑，有无运动障碍。3、发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤，颅脑外伤(wàishāng)史。4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。第十七页，共一百二十四页。十三、腹泻(fùxiè)问诊要点1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生情况。2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。3、腹泻加重、缓解的因素(yīnsù)。4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。第十八页，共一百二十四页。十四、尿频、尿急、尿痛问诊要点(yàodiǎn)

1询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。2询问排尿的频度，夜尿的次数，每次排尿量多少等。3尿痛的部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。4近期有否接受(jiēshòu)过导尿、尿路器械检查或人工流产史5是否新婚、蜜月期6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。7对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。8询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。第十九页，共一百二十四页。十五、少尿问诊要点(yàodiǎn)1问清少尿出现的时间，是急是缓；2询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿量）3询问引起少尿的原因。如有无重度失水.大出血.休克；各种原因所致的心功能不全，严重的心律紊乱；有无药物.生物毒性.金属中毒史；有无泌尿系统疾病及急.慢性肾小球肾炎史，有无各种原因如结石.肿瘤.坏死组织，血块等引起的尿路梗阻；4问清少尿有哪些伴随症状，如少尿伴肾绞痛；少尿伴大量蛋白尿.水肿.低蛋白血症；少尿伴心慌(xīnhuāng).气短.不能平卧；少尿伴蛋白尿.高血压.水肿，血尿；少尿伴尿不尽.尿急，排尿困难。第二十页，共一百二十四页。十六血尿(xuèniào)问诊要点1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色，不浑浊(húnzhuó)无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红色或葡萄酒色，不浑浊(húnzhuó)。镜检无红细胞见于卟啉尿；若服用某些药物如大黄.氨基匹林，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血尿。2、需询问血尿出现在尿过程的哪一段；是否全程血尿，有无血块。起始血尿提示病变在尿道；终末血尿提示病变在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；全程呈红色，提示血尿来源与肾脏或输尿管。3、询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏；若伴有尿频尿急和排尿困难病变常在膀胱和尿道。4、问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。5、询问过去有无水肿.高血压，蛋白尿病史。6、年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。第二十一页，共一百二十四页。十七、头痛(tóutòng)问诊要点1询问起病时间，是急是缓；头痛部位与范围、性质（持续性、间歇性；裂痛、胀痛）、频度、诱发因素和缓解因素。2询问头痛时有无失眠、焦虑、；是否伴有剧烈呕吐（是否为喷射状）、头晕(tóuyūn)、眩晕、抽搐；有无视力障碍，感觉异常，精神异常，嗜睡及意识障碍。3询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等；还应询问有无眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4询问病人的职业特点，有无毒物接触史。5患病后诊治经过及对药物的治疗反应。第二十二页，共一百二十四页。十八、关节痛问诊要点(yàodiǎn)1起病急、缓，加重合缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。2关节疼痛的部位，大关节、小关节、大小关节同时受累。3关节疼痛累及的数量，是单关节、少关节，还是对称性多关节。4病变关节有无肿胀，活动时其内有无声响。5关节疼痛的程度，有无规律性，是持续性疼还是间断性疼，还是游走性疼。6病变关节是否伴有红、肿、热，有无“晨僵”和关节变形。7关节痛是否伴有发热(fārè)、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。8关节痛有无家族史，与职业、居住环境是否有关。9关节痛的同时，是否患有其他重症疾病。第二十三页，共一百二十四页。十九恶心(ěxīn)、呕吐问诊要点（1）询问恶心.呕吐起病急缓；诱发和加重因素。既往有无腹部手术(shǒushù)史，女性病人要问月经史。问清恶心.呕吐的时间。在晨起还是在夜间，是间歇还是持续。晨起呕吐多见于育龄期妇女，早期妊娠，也可见于尿毒症。慢性酒精中毒等，副鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可引起晨起恶心，干呕。晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。（2）详细问清呕吐的特点：须问清呕吐与饮食的活动关系，呕吐物特征，性质及气味。呕吐发生在进食过程中或餐后即刻，餐后较久或数餐后呕吐；呕吐前是否恶心，如恶心轻或缺如，而呕吐重称喷射状呕吐；呕吐物带腐败酸臭味提示胃潴留，带粪臭味提示低位小肠梗阻，含有大量酸性液体多为溃疡；呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。（3）问清恶心.呕吐发作的诱因如，体位.进食，咽喉部刺激等。（4）询问恶心.呕吐的伴随症状；加重或缓解因素（5）了解既往诊治和检查情况第二十四页，共一百二十四页。意识(yìshí)障碍男性，28岁。突然昏迷半小时送来就诊。一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）针对意识障碍本身的问诊：昏迷起病的急缓、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。暴力方式；昏迷时有无伴恶心呕吐，呕吐物的性质；有无伴抽搐头部外伤和耳道内流血；昏迷时收发症状还是在某些疾病的基础上转化；昏迷时首次(shǒucì)发生还是反复多次发生。（2）伴随症状：有无发热、呼吸困难，有无皮肤出血、黄疸。2.治疗经过（1）是否到医院就诊过，做过何检查：血常规、尿常规、肝肾功能、脑脊液、脑部CT、MRI等。（2）治疗情况（二）相关病史1.有无药物过敏史2．与该病相关的其他疾病史：有无外伤、药物、毒品和毒物的服用，有煤气或无化学物的接触。有无癫痫、高血压、心、肝、肾疾病史，有无糖尿病等代谢病史。第二十五页，共一百二十四页。病史(bìnɡshǐ)采集答题技巧现病史其主要内容按照时间的顺位大致如下：1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病(fābìng)原因及诱因：从三方面入手：一是精神、心理；二是环境；三是躯体。（2）主要症状：占有主导地位的症状（3）次要症状：次要的，具有辅助功能的症状（4）伴随症状：伴随主、次症状而出现的症状（5）一般情况：二便、睡眠、饮食等变化

第二十六页，共一百二十四页。病史采集(cǎijí)答题技巧2诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况

[提示]1上述的现病史询问内容(nèiróng)是重要的基本框架，也是近几年来病史采集的主要采分点。2我们要深入分析上述现病史的询问内容，即可明显的看出，关键是（2）、（3）两部分内容，其余部分的内容简单，格式相对固定。第二十七页，共一百二十四页。病史(bìnɡshǐ)采集（举例）

第二十八页，共一百二十四页。简要(jiǎnyào)病史（1）

男性，23岁，发热、恶心右下腹痛2天第二十九页，共一百二十四页。【主诉分析】主证：右下腹痛2天

辅证：发热(fārè)、恶心

附加条件：男性，23岁，

第三十页，共一百二十四页。【疾病归类推测(tuīcè)】急性消化系统疾病（急性阑尾炎）第三十一页，共一百二十四页。

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别(jiànbié)询问（1）发病诱因：有无进食冷食、不洁食

第三十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：

右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动(yídòng)、放散、转移。

第三十三页，共一百二十四页。（3）次要症状(zhèngzhuàng)：

发热：程度、热型、寒战呕吐：性质、内容、缓解

第三十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：是否咳嗽(késòu)、咽痛、胸疼；有无排便、排气停止；有无尿痛，血尿等。

第三十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：食欲、睡眠(shuìmián)及体重情况。第三十六页，共一百二十四页。

2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查(jiǎnchá)？（2）治疗情况，效果如何？第三十七页，共一百二十四页。

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫(huíchóng)、肺结核和类似发作病史。第三十八页，共一百二十四页。

简要(jiǎnyào)病史（2）男性，42岁间断上腹部疼痛8年伴恶心呕吐4天第三十九页，共一百二十四页。【主诉分析】主证：恶心(ěxīn)呕吐4天辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁

第四十页，共一百二十四页。【疾病归类推测】消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病（十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻）第四十一页，共一百二十四页。【现病史询问】1．根据主诉(zhǔsù)及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当

第四十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否(shìfǒu)带发酸隔夜食。第四十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：

①上腹部疼痛的性质：烧灼(shāozhuó)样、刀割样、绞痛。②上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。第四十四页，共一百二十四页。（4）伴随(bànsuí)症状：有无反酸、嗳气、腹胀。

第四十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：能否(nénɡfǒu)排气、排便有无黑便

第四十六页，共一百二十四页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊(jiùzhěn)？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？第四十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问(xúnwèn)】1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。

第四十八页，共一百二十四页。

简要病史（3）男性(nánxìng)，34岁，突发性左侧胸痛，伴呼吸困难6小时第四十九页，共一百二十四页。

【主诉分析】主证：呼吸困难(hūxīkùnnán)6小时辅证：突发性左侧胸痛附加条件：男性，34岁

第五十页，共一百二十四页。【疾病(jíbìng)归类推测】呼吸系统疾病突发性胸痛，伴呼吸困难（左侧气胸）第五十一页，共一百二十四页。【现病史询问(xúnwèn)】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等第五十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：呼吸困难持续时间，发作情况，加重(jiāzhòng)及缓解因素第五十三页，共一百二十四页。（3）次要(cìyào)症状：胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。第五十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热(fārè)、心悸、大汗等第五十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：饮食(yǐnshí)、睡眠、二便情况第五十六页，共一百二十四页。2．诊疗(zhěnliáo)经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）用过何种治疗，效果如何？第五十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张(kuòzhāng)、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？第五十八页，共一百二十四页。

简要病史（4）男性，50岁，腹痛(fùtònɡ)伴腹胀，呕吐2天。第五十九页，共一百二十四页。【主诉(zhǔsù)分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀附加条件：男性，50岁

第六十页，共一百二十四页。【疾病归类(ɡuīlèi)推测】

消化系统疾病

（肠梗阻）第六十一页，共一百二十四页。

【现病史询问】1．根据主诉及相关(xiāngguān)鉴别询问（1）发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。

第六十二页，共一百二十四页。

（2）主要症状：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质(xìngzhì)（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？第六十三页，共一百二十四页。

（3）次要症状：腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何(rúhé)？包括腹胀、肠型、蠕动波等第六十四页，共一百二十四页。

（4）伴随症状(zhèngzhuàng)：有无全身中毒症状？第六十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：尿量、饮食、睡眠(shuìmián)、体重情况。第六十六页，共一百二十四页。2．诊疗经过（1）是否(shìfǒu)到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗情况。第六十七页，共一百二十四页。

【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似(lèisì)发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等第六十八页，共一百二十四页。

简要病史（5）女性，60岁，腹痛(fùtònɡ)、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。第六十九页，共一百二十四页。【主诉分析(fēnxī)】主证：意识不清一天辅证：腹痛、高热、黄疸附加条件：女性，60岁第七十页，共一百二十四页。）【疾病归类推测(tuīcè)】消化系统疾病腹痛、高热、黄染、意识不清

（急性梗阻性化脓性胆管炎)第七十一页，共一百二十四页。【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病(fābìng)诱因：精神刺激、劳累、饮食不当

第七十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：意识不清发生时间、程度(chéngdù)、有无神经定位体征及其他异常变化第七十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：①发热时间(shíjiān)、程度及热型。②腹痛部位、性质、有无放散痛。③皮肤黄染程度、变化情况。第七十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：有无皮肤瘙痒、程度，有无尿色与粪色改变有无恶心、呕吐，有无血压(xuèyā)下降第七十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：病后饮食、睡眠(shuìmián)、体重情况第七十六页，共一百二十四页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊(jiùzhěn)，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。（2）治疗用药情况？效果如何？第七十七页，共一百二十四页。【其他相关病史(bìnɡshǐ)询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。第七十八页，共一百二十四页。简要(jiǎnyào)病史（6）：男性，66岁排便不畅2个月粘液血便一周第七十九页，共一百二十四页。【主诉分析】主证：粘液(zhānyè)血便一周辅证：排便不畅感2个月附加条件：男性，66岁第八十页，共一百二十四页。【疾病归类(ɡuīlèi)推测】消化系统疾病-血便直肠癌第八十一页，共一百二十四页。【现病史(bìnɡshǐ)询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。第八十二页，共一百二十四页。

（2）主要症状：粘液血便的时间、性状(xìngzhuàng)、染色、持续性或间断性出现。第八十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：排便不畅感的具体描述：异物感、阻塞感、排便无力排便不净。有无(yǒuwú)里急后重、有无大便性状改变。第八十四页，共一百二十四页。

（4）伴随症状：有无腹痛、腹胀有无消瘦、头晕(tóuyūn)、乏力食欲不振、发热等。第八十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：

发病(fābìng)以来精神状态、食欲及睡眠情况。第八十六页，共一百二十四页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗(zhìliáo)情况。效果如何？第八十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往(jìwǎnɡ)有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。第八十八页，共一百二十四页。简要(jiǎnyào)病史（7）

男性，53岁，上腹部疼痛伴消瘦5个月

第八十九页，共一百二十四页。【主诉分析】主证：上腹部疼痛(téngtòng)

5个月

辅证：消瘦

附加条件：男性，53岁

第九十页，共一百二十四页。【疾病归类推测】慢性消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病（胃癌）第九十一页，共一百二十四页。

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食、劳累、情绪(qíngxù)激动等

第九十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：

上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节(jìjié)的关系等。

第九十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：

消瘦情况：快慢、食欲及进食(jìnshí)状态等。

第九十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力(fálì)、黄疸等。

第九十五页，共一百二十四页。（5）一般(yībān)情况：睡眠、精神及二便情况。第九十六页，共一百二十四页。

2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗(zhìliáo)情况，效果如何？第九十七页，共一百二十四页。

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病(jíbìng)、胰腺疾病(jíbìng)、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。3.家族遗传病和肿瘤病史。第九十八页，共一百二十四页。

简要(jiǎnyào)病史（8）男性，30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时第九十九页，共一百二十四页。【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛(téngtòng)3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁

第一百页，共一百二十四页。【疾病归类推测(tuīcè)】消化系统疾病（消化性溃疡穿孔）第一百零一页，共一百二十四页。【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因(yòuyīn):劳累、紧张、饮食不当第一百零二页，共一百二十四页。（2）主要症状：突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位（起始部位与转移部位）、与呼吸关系(guānxì)、与体位关系(guānxì)等第一百零三页，共一百二十四页。（3）次要症状：反复发作(fāzuò)的上腹部疼痛的性质（烧灼样、刀割样、绞痛）、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。第一百零四页，共一百二十四页。（4）伴随(bànsuí)症状：有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。

第一百零五页，共一百二十四页。（5）一般情况：饮食(yǐnshí)、二便、睡眠和体重变化情况。第一百零六页，共一百二十四页。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白(xuèhóngdànbái)、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？第一百零七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问(xúnwèn)】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。第一百零八页，共一百二十四页。

简要(jiǎnyào)病史（9）男性，24岁，左上腹部被车撞伤，伴心慌、出虚汗3小时第一百零九页，共一百二十四页。

【主诉(zhǔsù)分析】主证：心慌、出虚汗3小时辅证：左上腹部被车撞伤附加条件：男性，24岁

第一百一十页，共一百二十四页。【疾病归类推测】腹部(fùbù)外伤性疾病伴心慌、出虚汗3小时（失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂）第一百一十一页，共一百二十四页。【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）受伤机制：

受伤当时状态（静止、运动）受伤当时体位(tǐwèi)（姿势）作用力方向及受伤部位第一百一十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：伤后心慌出现时间、神志状态（淡漠、烦躁(fánzào)、昏睡）、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。第一百一十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：伤后疼痛(téngtòng)状态、性质、有无疼痛(téngtòng)转移、有无疼痛放射，疼痛与体位关系，与呼吸的关系。第一百一十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、呕血(ǒuxuè)、呼吸困难、咯血等第一百一十五页，共一百二十四页。（5）一般(yībān)情况：饮食、二便情况第一百一十六页，共一百二十四页。2．诊疗经过（1）伤后现场处理及时和程度（2）是否到医院(yīyuàn)就诊？做过哪些检查？经过何种治疗?第一百一十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无肝脏病史、寄生虫病史、出血倾向(qīngxiàng)和腹部外伤史。第一百一十八页，共一百二十四页。案例(ànlì)1简要病史：女性，25岁，2天来高热伴尿路痛来就诊。初步诊断：急性尿路感染。问诊内容如下：一、问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别问诊发病可能的诱因：如妇女阴部卫生状况差等。体温升高变化情况，有无寒战。尿痛的性质（烧灼痛、刺痛）及与尿路时间的关系，是否伴尿频、尿急排尿困难。尿的颜色变化（如出现血尿或者混浊状脓尿）。有无腰痛。发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2．治疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查(jiǎnchá)？如到医院做尿常规、血常规、尿细菌学检查(jiǎnchá)和肾脏B超检查(jiǎnchá)等。（2）治疗和用药情况，疗效如何？是否用过抗生素治疗，若用过，是那种抗生素？疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有