个案查房幻灯片

1、脑卒中个案护理查房康复医学科 李笑査房目的 通过对脑卒中患者全程评估，制定每个阶段的康复护理计划，综合、协调地应用各种护理措施，减少脑卒中患者身、心、社会功能障碍，以发挥其身体的最高潜能，使脑卒中患者经过康复，身体达到其最佳状态，能够重返社会，提高生活质量。查房主要内容1.病情简介、入院查体、入院宣教2.入院初期、中期、后期主要康复护理问题及处理措施3.潜在并发症的预防4.日常生活活动能力(ADL)的评定5.脑卒中患者正确的穿脱衣物知识点掌握1.熟悉脑卒中该病人主要存在哪些康复护理问题。2.熟悉脑卒中患者言语认知障碍的康复护理。3.掌握脑卒中患者吞咽障碍的评估、康复训练及摄食方法。4.掌握脑卒

2、中患者常见并发症的预防。5.掌握脑卒中患者正确的穿脱衣物。病人入院医护查房入院宣教全面评估计划实施效果评价康复出院社区服务康复护理常流程图前期常规护理后期延伸护理中期个性评估病人入院医护查房入院宣教全面评估计划实施效果评价康复出院社区服务病人入院医护查房入院宣教病情简介1. 患者张同才，男，78岁，住院号632246，江苏徐州人，于2011年11月7日入院。2. 诊断：脑梗塞 房颤 肺部感染3. 主诉：右侧肢体无力伴言语不能一月。4. 患者于一月前无明显诱因突发右侧肢体无力伴言语不能，急诊入市二院，经查诊断为脑梗塞，房颤，肺部感染，治疗后，仍遗有右侧肢体活动受限及言语不能，为求进一步诊治入院我

3、科。5. 患者精神欠佳，进食呛咳、吞咽障碍，予鼻饲流质饮食，鼻饲管一根在位、畅。6. 患者尿失禁，遵医嘱予留置导尿，在位、畅。入院查体：神清，精神欠佳，认知理解障碍，平车推入病房，查体欠合作，咽反射消失，口角右歪，伸舌左偏，左侧肢体可见部分主动运动，肌力3级，右侧肢体无明显主动运动，肌力0级，肌张力不高，右侧巴氏征（+）。2. 体温：36.5 心率/脉率：80 /68 次分 呼吸：20 次分 血压：12080 mmHg 入院宣教就如一篇小说一样，你要让患者知道：1.背景：环境（病室、病区、医院、周边）2.时间：治疗时间、作息时间、娱乐时间3.地点：治疗地点、辅助检查地点、吃饭地点4.人物：责任

4、医生、责任治疗师、责任护士、病区主任、护士长5.故事情节：来到后要做什么，康复、医疗、护理流程，要遵守什么。入院初期主要康复护理问题患者心理处于抑郁状态，不与人交流，对疾病的愈后悲观 情感障碍2.患者鼻饲饮食一月，咀嚼肌轻度萎缩，进食呛咳，吞咽障碍，予鼻饲流质饮食，无法享受进食的愉快 进食模式的改变3. 患者不能言语，有一定程度的认知理解障碍，尚未建立与人沟通的代偿技巧 沟通障碍4. 患者排尿不能自控，予保留导尿 排尿模式的改变5. 患者卧床，左侧肢体可见部分主动运动，肌力3级，右侧肢体无明显主动运动，肌力0级 身体移动障碍6.日常生活活动能力丧失，不能自理，完全依赖他人 自理能力受限7. 患

5、者咳嗽、咳痰，为白色粘痰，并发症的出现 肺部感染8.患者及家属对疾病知识了解较少，对疾病预后担忧 疾病相关知识缺乏情感障碍心理护理1.患者由于躯体残废的挫折，对其后果担心，不甘成为残疾者和依赖他人，工作和地位的丧失等造成患者出现抑郁反应。2.患者主要表现为兴趣丧失，容易哭泣，感到孤独，不与人交流。.1.我们利用各种方式促进患者宣泄情绪，并得到其家人的支持配合。2.充分发挥患者的生活能力，安排其做一些愿意做的事，如看电视，读报纸，听广播等。3.安排三人间同种病房，促进病友之间的交流。吞咽障碍早期康复护理1.入院第2天，先予患者试着喝2汤匙水，患者未出现呛咳现象，准备进一步做洼田饮水试验。2.予患

6、者喝下30ml水，患者能一次咽下但有呛咳,洼田饮水试验分级：3级。3. 对新入院的患者，我们一般先从最基础的口腔护理开始：做口腔护理的意义不只是清洁口腔，更重要的是同时对口腔内各部位进行按摩，预防吞咽肌群的萎缩，促进吞咽动作发生。4. 加强上下颌、唇及舌的运动控制、力量及协调，从而提高进食及吞咽的功能。5. 咳嗽训练：努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2 周后，患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练 。沟通障碍言语、认知理解障碍 言语障碍训练1.患者为运动性失语。2.准备物品：镜子、词卡、图卡、压舌板等。3.训练内容：入院第2天，主要对患者进行发音、 呼吸训练、口形训练、听理解训练。5.

7、 例如：腹式呼吸、缩口呼吸如吹气球、吹哨子等。 认知理解训练1.按照循序渐进的原则，先从最简单的开始。2.物品准备：选择一些家人的照片、风景类、动物类的图片。3.训练内容：记忆训练，如每天询问患者她是谁，我是谁，早上吃饭了吗之类的简单问题。 排尿模式的改变与尿失禁有关1.患者保留导尿，给患者身心带来一定的痛苦，因此帮助患者重新建立排尿模式是首先解决的事情。2.在留置导尿期间指导饮水，每天大于2000ml。3.留置导尿管期间，尿管定时开放（也要根据饮水情况），放尿时做排尿动作，每次放尿量控制在300ml左右。4.留置导尿期间，练习提肛动作，增强会阴部肌肉和尿道肌肉的收缩力。身体移动障碍四肢活动受

8、限1.入院第1天开始，使患者卧于良肢位，保持各关节处于功能位置，预防关节畸形和功能障碍，每2小时翻身拍背1次，告知家人重要性。2.鼓励患者采取患侧卧位，这样有助于刺激、牵拉患侧肢体,减轻痉挛，患者不宜长时间取仰卧位，仰卧位容易诱发异常的反射活动，时间不宜过长，只作为体位更换的一个过渡性卧位。3.入院第2天开始，予做全身各关节的被动活动，防止关节挛缩和变形，活动时保持关节最大活动范围，从简单的屈伸运动开始 。3.每次活动时间2030 min，每日2次，直至主动运动恢复。4.入院第3天开始，让病人开始学习配合床上辅助翻身、配合床上使用便器。沟通障碍言语、认知理解障碍 言语障碍训练1.患者为运动性失

9、语。2.准备物品：镜子、词卡、图卡、压舌板等。3.训练内容：入院第2天，主要对患者进行发音、 呼吸训练、口形训练、听理解训练。5. 例如：腹式呼吸、缩口呼吸如吹气球、吹哨子等。 认知理解训练1.按照循序渐进的原则，先从最简单的开始。2.物品准备：选择一些家人的照片、风景类、动物类的图片。3.训练内容：记忆训练，如每天询问患者她是谁，我是谁，早上吃饭了吗之类的简单问题。 自理能力受限ADL的训练1.日常生活的独立性与病人的重新生活信心的建立是息息相关，。2.入院后，确定患者在日常生活活动方面的独立程度，进行评分。3.生活的独立能很好的提高病人的积极性，充分调动病人的主能动参与，包括吃饭、穿衣、洗

10、脸、刷牙、入厕、个人修饰等。4.入院后，在每一个生活细节上都充分调动患者的积极性，让其尽快地参与其中。5.例如：翻身时让患者自己先翻身，然后再给予指导和协助。 肺部感染长期卧床1.入院后，每日予病室通风2次，每次不少于30分钟，并注意病人的保暖。2.每日予鼻饲饮水大于2000ml。3.每2小时予翻身拍背一次，间断取半卧位。疾病相关知识缺乏1.入院后向家人详细讲解了脑梗塞的病因、病程、预后等。2.介绍康复训练的重要性，强调患者主动参与的重要性。入院中期主要康复护理问题1.患者情绪时有低落，对治疗不能配合情感障碍3.患者鼻饲流质饮食，饮水仍有呛咳，不能经口进食吞咽障碍4.患者基本能够理解别人的语言

11、，但不能言语 ，尚未建立代偿沟通沟通方法沟通障碍5.患者尿管拔除，尿液能够排出，无尿潴留，但不能自控排尿障碍6.患者可乘轮椅，左侧肢体肌力3级，右侧肢体可见部分主动运动，肌力2级 身体移动障碍7.日常生活活动能力下降，需大部分依赖他人 生活自理能力下降情感障碍1.患者在治疗过程中出现了消极情绪，认为康复未见明显效果，对治疗不配合。2.我们予患者耐心讲解其他病人的康复历程，并且请别的病友治病人房间与病人讲述自己的康复过程，患者逐渐接受愿意配合治疗。3.每天安排在病房大厅与病友们一起交流，聊天，改善人际沟通能力。吞咽障碍1.触觉刺激：用湿棉签醮少许vc, 轻刺激软腭、舌根及咽后壁, 然后嘱患者做吞

12、咽动作。2.味觉的刺激：用棉签蘸不同味道的液体刺激舌头的味觉。3.唇部练习：缩唇、吹气练习、鼓腮等，如吹气球、哨子等。4.舌部练习：伸舌、后缩舌、卷舌、翘舌、舌尖伸向左右唇角等。5.吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉，每次吸吮20 次 。沟通障碍1.患者言语障碍康复进度较慢，为了满足患者的日常生活需求，建立一种新的沟通方式尤为重要。2.患者认知理解进步较快，听理解基本正常，针对患者的病情我们以手势语建立了沟通方式。3.手势语：手势语不单是指手的动作，还包括头及四肢的动作。对患者训练开始从常用的手势开始，如点头、摇头表示是或不是。对患者进行训练时，应先予示范，然后患

13、者模仿。患者能接受，配合好。排尿障碍1.2011-1-24拔除尿管后，培养定时排尿的习惯。2.给予心理支持，指导排尿动作，尽量到厕所排尿。3.患者尿失禁，不能自控，予使用接尿器，偶尔使用保鲜袋。身体移动障碍1.患者自主运动恢复后，鼓励患者进行主动运动。2.Bobath式握手训练,指导患者患侧拇指放在健侧拇指上方,双手交叉握紧,掌面接触,双肘伸展,将紧握的双手用健手带动患手,由下到上,移至头上位,反复重复20次,一天2-3次.3.桥式运动：是让患者仰卧位,头与关节保持一致,双下肢曲髋,屈膝,双足全脚掌支撑于床面,治疗师一手在患侧膝部向下压,另一手托起患者的臀部,帮助患者完成桥式运动。4.踝背屈也

14、是脑卒中患者恢复步行能力的关键，每天进行2-3次每次20分钟的练习。生活自理能力下降1.在病程中，不断进行日常生活活动能力的评分，患者目前已能独立完成进餐、洗脸、刷牙。2.充分调动病人的主观能动性，包括吃饭、穿衣、洗脸、刷牙、入厕、个人修饰等。3.在每一个生活细节上都充分调动患者的积极性，让其尽快地参与其中。 入院后期主要康复护理问题1.2012-03-10鼻饲管拔除，家人对相关知识了解较少 鼻饲拔管后相关知识的缺乏2.患者进食速度慢，饮水无呛咳吞咽障碍3.患者能向他人表达自己简单的愿望，已建立部分代偿沟通方法，仍不能言语言语障碍4.患者小便仍不能自控，但已掌握管理方法排尿障碍5.患者可站立，

15、左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级 身体移动障碍6.日常生活活动能力下降，需大部分依赖他人 生活自理能力下降鼻饲拔管后相关知识的缺乏1.予患者家属介绍饮食的种类，如何选择食物。2.介绍予患者喂饭时该取什么样的体位。3.告知患者家属予患者喂饭时要有足够的耐心，少量多餐。吞咽障碍1.患者拔除胃管后，告知其家人与患者进食时应严格按指导进行喂食。2.进食时的体位最理想的姿势是坐直，该患者达不到此状态，因此予抬高床头60，头部前屈，食物从健侧喂入 。3.选择密度均匀，有适当的粘性而不易松散、易变形、不易在粘膜上残留的食物.4.进食训练：掌握一口量（由3-4ml开始）， 逐步增加，掌握合适的一口量，每次约

16、为20 毫升。5.食物放在健侧舌后部或健侧颊部，然后吞咽。6.吞咽时可通过侧方吞咽、点头样吞咽、空吞咽等方法。7.检查口腔有无残留食物。言语障碍1.患者经过训练后，对手势语已基本掌握，能和家人进行日常生活的正常交流，能满足日常生活所需。2.患者继续进行发音、 呼吸训练、口形训练、听理解训练。排尿障碍1.继续培养定时排尿的习惯。2.给予心理支持，指导排尿动作，尽量到厕所排尿。3.患者时有尿失禁，不能自控，夜间予使用接尿器。身体移动障碍1.鼓励患者进行主动运动。2.继续进行Bobath式握手训练、桥式运动、踝背屈等。3.在进行主动训练前,先训练从半坐位开始,如果无头晕不适症状,可加大角度,延长坐位

17、时间。4.先让患者坐在床边上,从床边坐起进行坐位平衡训练,患者坐位不向患侧倾倒,表明躯干肌有一定控制能力,达到了一级坐位平衡,反复训练,直到将患者轻轻推前推后不倒为止。5.达到坐位平衡后，即练习站立平衡，先嘱咐患者双足与肩同宽,收腹挺胸抬头,目视前方,将重心转移到患腿进行患肢负重训练。6.待患者站位平衡达到二级时，再进行患肢单腿负重训练。嘱病人伸直患侧髋关节,将健侧下肢抬高离地,重复练习后,再进行双腿平衡训练,站立平衡训练达到三级。步行训练：平衡杠1. 步行是患者恢复健康,达到生活自立的重要环节。2.患者步行训练前要加强患侧肢体负重能力的训练,髋,膝关节的控制能力训练,患肢上下台阶能力训练,逐

18、步达到站位三级平衡。3.该患者主要进行平衡杠内步行训练,室内行走训练,助行器训练。4.在进行步态训练后,逐渐由扶持行走到独立行走,行走时抬头双眼向前看,注意自己的姿势,步态是否协调,注意重心转移。生活自理能力下降1.在病程中，继续进行日常生活活动能力的评分，患者目前已能独立完成吃饭、洗脸、刷牙、个人修饰。2.日常生活活动并不局限予照顾自己，而是在各种环境中利用可利用的工具和设施进行活动，包括做家务劳动，打电话，阅读书报及使用娱乐设施和交通设施等。3.注重患者家庭生活能力、社会生活能力的训练，可以利用模拟情景训练，如打电话、开电视、扫地、开门等。并发症的预防1.肩关节半脱位2.肩手综合征3.压疮

19、的预防4.失用综合症5.误用综合症6.偏瘫忽略症肩关节半脱位疾病早期就要注意把肢体置于正确的抗痉挛体位。维持关节的活动范围十分重要，包括被动运动和自助被动运动。被动活动中一定要注意保护肩关节，每日1 -2次即可，不宜过多进行。鼓励患者利用健手帮助患肢充分上举。 禁忌牵拉患侧上肢。如出现肩痛立即通知医生改变治疗方法及手法强度。肩手综合征是一组以局部疼痛、肿胀、血管舒缩功能障碍、关节活动受限，且症状、体征在运动后加重为特征的临床综合征。常发生于卒中后1-2个月.。早期保持正确的坐卧姿，避免长时间手下垂及患手静脉输液，腕关节背屈，手指伸直并外展，避免腕屈曲。辅助患者被动运动，维持关节的活动范围，鼓励

20、患者利用健手帮助患肢充分上举。 压疮的预防保持皮肤清洁、干燥，良好的营养。避免长时间受压，q2h翻身。使用气垫床。失用综合症是指长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少的患者，由于全身或局部的生理功能衰退，而出现关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。早期应用各种方法促进患肢功能的恢复，同时加强营养支持。大多数失用综合征的表现可以通过积极的康复训练得到预防。但是，如果已经出现了废用综合征的表现，再进行积极的康复训练，也只能逆转一部分废用表现。误用综合症是指不正确地治疗造成人为的征候群。 预防关键是疾病早期应进行良肢位和痉挛模式的

21、相关护理和训练，而非盲目进行增强肌力的训练。偏瘫忽略症在患者病情平稳及神志清楚时，尽量各项治疗及护理在患侧进行。而生活日常用品放于患侧。鼓励患者加强患肢的主动运动。日常生活活动能力(ADL)的评定1.确定患者在日常生活活动方面的独立程度;2.制定合适的治疗目标及方案;3评价治疗效果，制定下一步计划;4.判断预后;5.安排回家及进一步的社区治疗。正常总分100分 60分以上者为良，生活基本自理； 60-40分者为中度功能障碍，生活需要帮助； 40-20分为重度功能障碍，生活依赖明显； 20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。 研究表明Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。ADL治疗前后对

22、比入院时住院一月目前ADL评分305060评定标准重度依赖中度依赖中度依赖病人穿脱衣物1.脑梗塞患者的衣服应宽大、松软、平滑，使病人穿脱方便，穿着舒适。此外，一些衣服可在设计与缝制上做改进，便于病人的穿脱。穿上衣动作分析：8步1.患者将“上衣”里面朝外，衣领向上置于其膝上。2.用健手帮助露出里面的袖口。3.把患手穿进相应的袖口。5.把健侧手和上肢穿进衣袖6.然后患者用健手抓住上衣的后襟将其拉开展平。7.最后整理上衣使其对称并使钮扣对准相应的扣眼。8.稳定钮扣边缘，用健侧拇指撑开扣眼套上钮扣。4.将上衣沿患测上肢拉上并挎到健侧肩和颈部。脱上衣动作与穿衣步骤基本相反1.解开钮扣。2.先将患侧上衣脱到患肩