重症患者的抗感染治疗

1、n在重症监护病房(ICU)，当危重感染患儿在人院之初还未得到细菌培养与药敏结果时，选择何种有效的抗生素是临床医生面临的难题.n研究发现 ，仅少数患者有病原学结果，50左右的人接受了不恰当的起始抗生素治疗，使病情早期迅速进展，导致感染持续存在或死n亡、病情反复、耐药菌双重感染及局部并发症，死亡率高达619n降阶梯疗法是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的治疗方案，是以患者临床表现、感染的严重程度、本地区细菌流行病学状况以及药敏资料为依据的。n降阶梯疗法要求在治疗初始即选用单一、广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖革兰阴性菌与革兰阳性菌所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用“一步到位，重拳

2、出击”的原则；在用药4872小时，病情已得到控制，临床症状改善n体温下降，此时有关细菌学检测与药敏结果已明确，再根据检查结果调整抗生素的使用，使之更具针对性、nICU抗感染治疗的主要目的是保证患者存活与防止细菌耐药。n降阶梯疗法就患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗生素反复更替，最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效，特别适用于严重危及生命的感染患者，在其抵抗力明显低下，感染情况危重，尚无药敏结果时，可减少和避免反复盲目更换抗生素以及多药联用的毒副作用。nICU观察发现，致病菌以革兰阴性菌为主，初始用药宜选第3代头孢菌素加酶抑制剂如头孢哌酮舒巴坦(舒普深)，或第4代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)。n若

3、已明确为产超广谱8一内酰胺酶则选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁钠(泰能)和美罗培南(美平)。n若疑为革兰阳性球菌感染，特别是金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌n(MRSAC)，应选用万古霉素。总结总结:可行的降阶梯治疗方案可行的降阶梯治疗方案以发表的报告为依据以发表的报告为依据有发热和肺部感染的有发热和肺部感染的ICU患者患者起始培养阴性患者起始培养阴性患者可以进行单药治疗可以进行单药治疗,疗程疗程 7-8天天2-4*根据临床反应决定根据临床反应决定疗程，疗程，可以为可以为10-14天天4临床反应良好的起始适当治疗临床反应良好的起始适当治疗外科患者外科患者,第第0、3天天 CPIS

4、 72 hr培养前无抗生素培养前无抗生素 (ATB) 治疗史或治疗史或 ATB 72 hr起始培养为阳性且为非高耐药病原体的患者*经验性治疗后经验性治疗后2-4天天低风险低风险高风险高风险不明原因发热不明原因发热不明原因发热不明原因发热发热持续发热持续病情不稳定病情不稳定入院治疗，给予入院治疗，给予广谱抗菌药物广谱抗菌药物根据细菌培养结果根据细菌培养结果或感染部位调整给或感染部位调整给药方案药方案退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性持续给药持续给药感染感染根据细菌培养根据细菌培养结果或感染部结果或感染部位调整给药方位调整给药方案案治疗持续治疗持续7-14天天或更长或更长发热持续发热持续病情稳定病情

5、稳定退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性不调整初始不调整初始给药方案给药方案持续给药持续给药新发或感染加重部位实验室检查或新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查检查感染加重部位菌培养、活检或引流感染加重部位菌培养、活检或引流调整药物种类或剂量调整药物种类或剂量加用抗真菌药物加用抗真菌药物对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药物治疗物治疗Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93无效无效有效有效简化治疗方案简化治疗方案经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗覆盖耐药覆盖耐药G

6、菌、菌、G+菌、厌氧菌和真菌菌、厌氧菌和真菌 根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案 未能证实未能证实G+菌感染，菌感染，2天后停药天后停药低风险患者：病情稳定低风险患者：病情稳定高风险患者：治疗高风险患者：治疗4-7天发热持续天发热持续血液动力学不稳定者血液动力学不稳定者已证实的临床和已证实的临床和/或微生物感染或微生物感染给予万古霉素或其他抗给予万古霉素或其他抗G+菌药物治疗的患者菌药物治疗的患者无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定需调整初始给药的患者及调整方案需调整初始给药的患者及调整方

7、案Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93治治 疗疗 后后 三三 天天 仍仍 持持 续续 发发 热热病因明确病因明确病因不明病因不明无感染灶及细菌学证据无感染灶及细菌学证据有变态反应表现有变态反应表现停药停药24-4824-48小时小时有病毒感染证据有病毒感染证据抗病毒治疗抗病毒治疗细菌感染细菌感染不典型感染不典型感染细胞内感染细胞内感染卡肺、嗜麦芽卡肺、嗜麦芽红霉素红霉素+ +利福平利福平SMZco针对性治疗针对性治疗应注意原发病发热的可能应注意原发病发热的可能治治 疗疗 后后 三三 天天 仍仍 持持

8、续续 发发 热热病因不明病因不明细菌感染细菌感染继用原抗菌素继用原抗菌素已用万古霉素已用万古霉素未用万古霉素未用万古霉素加用提高免疫功能药加用提高免疫功能药丙球胸腺肽丙球胸腺肽升升ANCANC药药G-CSFG-CSF，GM-CSFGM-CSF停用万古霉素停用万古霉素改用碳青霉烯改用碳青霉烯加用万古霉素加用万古霉素治治 疗疗 后后 七七- -八八 天天 仍仍 持持 续续 发发 热热结核菌检查结核菌检查参考真菌学检查无论阳性否参考真菌学检查无论阳性否均加均加AmBAmB5FC5FC和和/ /或或AmBAmB雾化吸入雾化吸入抗菌素是否继用依病情而定抗菌素是否继用依病情而定PCRPCR查结核菌查结核菌抗结核抗体，抗结核抗体，PPDPPD，影像学检查，影像学检查结合原发病评估是否抗结核治疗结合原发病评估是否抗结核治疗体温下降后体温下降后继续继续AmBAmB两周两周改用伊曲康唑口服改用伊曲康唑口服这是亚胺培南这是亚胺培南(1.5 g/日日)与美罗培南与美罗培南(3 g/day)治疗严重腹腔感治疗严重腹腔感染患者的开放式、前瞻性、随机、对照研究，结果证实：亚染患者的开放式、前瞻性、随机、对照研究，结果证实：亚胺培南组的患者退热更迅速，疗程显著缩短。胺培南组的患者退热更迅速，疗程显著缩短