版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、跌倒不良事件跌倒不良事件RCARCA分享分享肿瘤科肿瘤科 何佩仪何佩仪2013-05-06情景情景回放回放找出近端原因找出近端原因根本原因根本原因 风险评估不准确风险评估不准确 :2年前有跌倒史年前有跌倒史 护长监督、上级护士质控不到位护长监督、上级护士质控不到位 流程、指引不完善:对非依从行为的患者流程、指引不完善:对非依从行为的患者 新的评估单在使用前培训不到位新的评估单在使用前培训不到位 护士执行力差护士执行力差 ,没有依照护长的指示落实防跌倒,没有依照护长的指示落实防跌倒 患者及家属主观性强,依从性差患者及家属主观性强,依从性差改进措施改进措施修订制度、流程修订制度、流程制定新的指引制
2、定新的指引增加温馨提示增加温馨提示培训、考核培训、考核 增加防跌设施增加防跌设施- 床边坐便器床边坐便器 执行措施、检查效果执行措施、检查效果评估准确率评估准确率 50% 执行措施、检查效果执行措施、检查效果评估准确率评估准确率 76%反馈效果反馈效果措施效果测量指标措施效果测量指标预期目标预期目标效果评价效果评价存在问题存在问题护士对防跌倒制度、流程的掌握护士对防跌倒制度、流程的掌握85分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程 入院时患者跌倒风险筛查率入院时患者跌倒风险筛查率 100%100%跌倒跌倒风险评估准确率风险评估准确率 90%75%不达标1.护士不会判断患者是否属
3、于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物, 护士不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否属于跌倒高危药物 上级护士上级护士24小时内审核率小时内审核率100%100%防跌倒护理措施落实符合率防跌倒护理措施落实符合率80%83%未完全按新制定的防跌倒流程提供措施住院期间跌倒风险动态评估率住院期间跌倒风险动态评估率90%92患者使用新药(尤其非跌倒高危药物或以往病区少用的跌倒高危药物)后无进行动态的风险评估,修正分值 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率80%90对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全 患者防跌倒措施执行依从性患者防跌倒措施执行依从性50%80仍有部分
4、病人主观性较强,高估自己能力,怕麻烦护士而拒绝生活上的协助 修正、落实整改计划修正、落实整改计划1、跌倒高危患者非依从性处理、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。流程再培训。2、制定、制定跌倒风险评估单的使用指引跌倒风险评估单的使用指引及注意事项,及注意事项, 帮助护士提高跌倒风险评估准确率。帮助护士提高跌倒风险评估准确率。3、 申请老年专科护士或神经科护士授课,讲授申请老年专科护士或神经科护士授课,讲授 “老年痴呆老年痴呆”的评估和判断。的评估和判断。追踪成效追踪成效 措施效果测量指标措施效果测量指标修正前后效果评价对比修正前后效果评价对比 问题解决情况问题解决情况修正前修正前修正后修正后护
5、士对防跌倒制度、流程的掌握护士对防跌倒制度、流程的掌握86分-掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程入院时患者跌倒风险筛查率入院时患者跌倒风险筛查率100%-跌倒风险评估准确率跌倒风险评估准确率75%不达标91%1.已进行判断老年痴呆的课程教育,可根据表格快速判断2.按照制定的高危药物表可判断上级护士上级护士24小时内审核率小时内审核率100%-防跌倒护理措施落实符合率防跌倒护理措施落实符合率83%86%按新制定的防跌倒流程提供措施住院期间跌倒风险动态评估率住院期间跌倒风险动态评估率92%94使用新药后都进行动态的风险评估,修正分值 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率90%90每天查看患者对防跌倒“十知道”相关知识掌握 患者防跌倒措施执行依从性患者防跌倒措施执行依从性80%84%绝大部分
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2024年【安全员(初级)】考试带答案(基础题)
- 2024年国家安全员考试题库a4版可打印
- 2024年国家安全员资格考试题库(夺冠系列)
- 2024年安全员(初级)考试题库(黄金题型)
- 2024年安全员初级模拟考试题库附参考答案(a卷)
- 2024年安全员必考题库加解析答案
- 2024年安全员证考试题库(基础题)
- 2024年度安全员资格考试附答案(综合题)
- 2024年版安全员初级内部模拟考试题库含答案(预热题)
- 2024年高校教师资格证模拟考试题库(夺冠)
- 国开电大绩效与薪酬实务(河北)形考任务三参考答案
- 2023年新高考历史广东卷试题真题及答案详解(精校版)
- 国家基本药物目录(最新版)
- XX农村小学的三年发展规划(2021-2023)
- 扬声器音箱常用中英文对照表
- 煤矿企业地面35/6kV变电所设计
- TSG21-2016固定式压力容器安全技术监察规程总则(完整版)
- 加油站工程文明施工管理及措施
- 甾体激素系列原料药及中间体生产加工项目可行性研究报告模版备案文件
- 个人简历模板(空白版)(最新整理)
- 2021年安全生产小品剧本
评论
0/150
提交评论