无痛分娩

分娩镇痛Anesthesia for Spontaneous Vaginal Deliveryniyong,分娩的痛,疼痛路径,疼痛路径,宫缩逐渐加强,T11、T12支配区中度疼痛,疼痛分布及强度,腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适。,疼痛分布及强度,子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大；,子宫肌纤维伸长和撕裂；,疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；,T10-L1支配区域重度疼痛，骶部、会阴、大腿上部中度疼痛。,先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；,疼痛分布及强度,疼痛分布及强度,对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。,理想的分娩镇痛,单次或分次硬膜外腔给药,操作时机,在第一产程末期 经产妇宫口开大34cm 初产妇为56cm,穿刺点,一点法 L23或L34，向头侧置34cm两点法 上点 L12穿刺，向头端置管34cm 下点L45穿刺，向尾端置管34cm,药物 0.1250.25%布比卡因 0.75%1%利多卡因 0.125%0.25%罗哌卡因,单次或分次硬膜外腔给药,予试验剂量为23ml，观察5分钟。首次注射局麻药68ml(10ml)，平面控制在T10L1；第二产程酌情再给药1012ml，阻滞平面控制在L2S5 ；,给药方法,目的是减轻产道疼痛，会阴松弛，保持腹肌张力，产妇主动增加腹压。一点法者，加药时避免阻滞平面过高而影响产力。两点法者，可用较高浓度局麻药如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因57ml经下管注入，使会阴肌肉松弛。,该方法往往因为对麻醉药维持时间估计不足或个体差异的原因而不能及时追加麻醉，以致影响镇痛效果。,单次或分次硬膜外腔给药,缺点：,有木有更好的方法呢？答：有，连续硬膜外镇痛(CIEA)。,连续硬膜外镇痛(CIEA),避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动；减少了由于分次给药所引起的血压波动及低血压；采用低浓度局麻药，减轻了对运动神经的阻滞，有利于产妇行动；减轻了麻醉医师和护理的工作量；减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，耐受良好。,优点有,予试验剂量 ：1.5%利多卡因3ml首剂量：0.125%0.25%布比卡因 1%利多卡因 0.125%0.25%罗哌卡因 用 量810ml连续滴注：0.125%布比卡因 0.04%0.125%布比卡因加芬太尼12g/ ml 用量815 ml/h局麻药的浓度较低，部分产妇在第二产程可能出现会阴松弛不够满意或胀痛，可追加0. 25%布比卡因57 ml。,连续硬膜外镇痛(CIEA),实施要点：,产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量，导致连续给药超过实际需要，甚至大于按需给药法。,连续硬膜外镇痛(CIEA),缺点,还有木有更好的方法呢？答：有，硬膜外自控镇痛(PCEA),硬膜外自控镇痛(PCEA),优点,孕妇处于主动地位，可最大限度地调控用药量，临床上应用最为广泛。,0.0625%0.125%布比卡因0.0825%0.2%罗哌卡因1%利多卡因芬太尼210g/ml吗啡0.050.1mg/ml,药物,PCEA,LCP模式(即负荷剂量+持续剂量+PCA量)1%利多卡因35ml为试验剂量负荷剂量一般为35ml持续剂量为612ml/hPCA量为35ml锁定时间1030分钟4小时限量4050ml,硬膜外自控镇痛(PCEA),以局麻药配伍镇痛药(芬太尼)，满足镇痛，减少药量；镇痛后，宫颈变松、变薄，产妇肛门放松，易致误导产妇过早使用腹压；在活跃期的减速期，即宫口开至910cm抬高床头40度，并停止注药，以恢复盆底肌张力，加强胎儿先露部对盆底底压迫，刺激产妇产生便意感，主动使用腹压；选用合适底麻醉药，按个体情况调整首剂与注药速度以提高PCEA分娩镇痛产妇的顺产率；产程中及时发现胎位异常并纠正，对宫缩乏力者排除外头盆不称后，应用缩宫素，有利于提高产妇的顺产率。,硬膜外自控镇痛(PCEA),注意要点,还有木有更更好的方法呢？答：有，可行走的硬膜外镇痛,增强子宫收缩；降低子宫收缩频率；提高子宫活性；减轻产痛；缩短第一产程；胎心率异常的发生率降低；有助于提高新生儿的Apgar评分；减少加强宫缩措施(如静滴催产素)的运用；降低器械助产率；产妇满意，且有助于自主排尿；。,可行走的硬膜外镇痛,较理想的镇痛方法,产妇在产程中行走的优点：,可行走的硬膜外镇痛,有镇痛作用没有运动阻滞,减少每小时局麻药的用量，增加镇痛药,首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯布比卡因，单纯阿片类药或两者联合应用；,利用局麻药和阿片类药的协同作用，将两者联合应用可将布比卡因的需要量减少一半；,采用间断控制性加药或病人自控性给药(PCA)可将药物剂量减少35%。,要求,如做何,硬膜外腔阿片类药加局麻药镇痛,局麻药加阿片类药物可降低局麻药的浓度及用量，运动神经阻滞减轻,芬太尼、吗啡、哌替啶、均可加入局麻药混合注射,常用配方：,首次注射,0.04%0.25%布比610ml加芬太尼50g,0.04%0.25%布比加芬太尼12.5g/ml,815ml/h,第一产程末期停药，以足以保证第二产程镇痛需要,连续给药,0.0625%布比卡因加芬太尼2.5g/ml 12ml/h,硬膜外穿刺有禁忌症怎么办？答：只能全身用药了。,芬太尼50100g肌注后出现短暂的镇痛和中度的镇静效应，并且于给药即时可观察到胎儿心率(FHR)有短暂的不同程度的减慢。但在对新生儿的检查中，未发现芬太尼有致胎儿宫内窘迫的不良影响。,芬太尼,50100g肌肉注射,或2550g静脉注射,静脉给药后35分钟达峰值效应，维持3060分钟。,主要用于先兆子痫或子痫以及精神紧张的孕妇，与镇痛药合用以提高效果。用量为0.20.3mg/kg，肌注或静注，需重复用药时应间隔46小时。,咪唑安定,分娩的很早期可用小剂量。,静脉注射后数分钟母体和胎儿的血药浓度接近相等。,分娩全程总剂量不超过30mg，新生儿能代谢小剂量安定，但是药物及其有效作用浓度仍可持续一周。,超过此剂量可产生明显的抑制作用，主要表现为新生儿Apgar评分肌张力降低、嗜睡、反应迟钝、低血压、低体温和尿潴留。,瑞芬太尼,半衰期1.3min,无蓄积效应。,间隔1min给半数有效剂量0.4g/kg或首剂量25g,间隔5min后以0.05g/(kg.min)的速度连续输注.,患者自控静脉输注,笑气,用于第一、二产程，尤其用于第一产程，以50%笑气和50%氧混合气体，宫口开大至3cm后开始吸入。,产妇将面罩紧扣在口鼻部，预计子宫收缩前2030秒，面罩深呼吸35次，当疼痛消失时去掉面罩待下次宫缩来临前再次吸入，如此反复直至进入第二产程。,使用方法,还有木有其他方法呢？答：有，比如。,国外医学界惯常将有过生育经历、富有奉献精神和接生经验的女性称为“导乐”，专司指导孕妇进行顺利自然的分娩。1996年，美国最早开展导乐分娩导乐，导乐（Doulas）最初是帮助女性分娩的一个组织名称，导乐人员不一定是专业医务人员，只要学习后通过认证就能成为专业导乐，得到免费推荐。,导乐分娩,水中分娩,诱使体内释放内源性吗啡样物质如体内-内啡肽；局部注射渗透性小且弥散慢的无菌用水，产生机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分神经传导，促进体内-内啡肽水平的升高，产生镇痛作用。,水针分娩镇痛,作用机制,操作方法,在第五腰椎棘突划一中线，左右各旁开2cm，由此再各向下2cm共4个点，皮内注射0.5ml无菌注射用水，形成直径1.5cm的皮丘。,研究显示，水针分娩镇痛法在临床应用中其制止腰痛的效果极其显著，显效率为91.67%，有效率为8.33%，总有效率达100%。对腹痛缓解不明显。对母婴安全，缩短产程，减少产后出血。,疼痛治疗仪,电脑疼痛治疗仪发出的红外偏振光对人体的有效作用深度可5-7cm，通过照射神经节、神经干神经丛、痛点和穴位，利用光作用于人体而产生的光电、光磁、光化学、光免疫、及光酶等作用，可抑制神经兴奋，松弛肌肉、扩张血管、增加血流量，加速疼痛物质的代谢及改善植物神经系统功能，创伤性疼痛能够进行有效治疗。,(四)分娩自控镇痛1. 静脉自控镇痛(PCIA) PCIA选用的阿片类药物有：哌替啶、吗啡、芬太尼、纳布啡等；在产妇进入第一产程剧烈疼痛时开始PCIA，宫口开全时停止；PCA给药一般选择LP模式(即负荷剂量+PCA量 )或CP模式(即持续剂量+PCA/bolus)。使用方法：哌替啶负荷剂量2550mg,bolus为1015mg，锁定时间510分钟，限量每4小时200mg；吗啡负荷剂量为35mg，bolus为1mg，锁定时间56分钟，限量每4小时20mg；芬太尼负荷剂量为2530g，bolus为1020g，锁定时间512分钟，限量每4小时400mg；纳布啡负荷剂量为24mg，bolus为1mg，锁定时间610分钟，限量每4小时20mg；根据临床需要可适当调节剂量。PCIA操作简单，起效快、效果可靠、适用药物较多，但其用药针对性差，对母婴有一定影响，较易